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Metallstents zur Pankreaszysten-Drainage – gleicher Erfolg, mehr Komplikationen?

Thomas Rösch, Hamburg

Gastrointest Endosc 2017 July 14. [Epub ahead of print]

ORIGINAL ARTICLE
EUS-guided drainage of perinpancreatic fluid collections with lumen-apposing metal stents and plastic double-pigtail stents: comparison of efficacy and adverse event rates
Gabriel D. Lang, MD,1 Cassandra Fritz, MD,2 Trisha Bhat,3 Koushik K. Das, MD,1 Faris M. Murad, MD,4 Dayna S. Early, MD,1 Steven A. Edmoundowicz, MD,5 Vladimir M. Kushinir, MD,1 Daniel K. Mullady, MD1
St. Louis, Missouri, Chicago, Illinois, Aurora, Colorado, USA

Background and Aims

Transmural drainage with double-pigtail plastic stents (DPPSs) was the mainstay of endoscopic therapy for symptomatic peripancreatic fluid collections (PPFCs) until the introduction of lumenapposing covered self-expanding metal stents (LAMSs). Cur-rently, there are limited data regarding the efficacy and adverse event rate of LAMSs compared with DPPSs.

Methods

A retrospective analysis of EUS-guided PPFC drainage at a single tertiary care center between 2008 and 2015 was performed. Patients were classified based on drainage method: DPPSs and LAMSs. Adverse event rates, unplanned endoscopic procedures/necrosectomies, and PPFC resolution within 6 months were recorded. Significant bleeding was defined as necessitating transfusion or requiring endoscopic treatment/radiographic embolization. Subsequent endoscopic procedures were defined as un-planned procedures; stent removals were excluded.

Results

A total of 103 patients met inclusion criteria (84 DPPSs, 19 LAMSs). PPFCs were clas-sified as walled-off necrosis (WON) in 23 (14 DPPSs, 9 LAMSs). There were signifi-cantly more bleeding episodes in the LAMS group (4 [19%]: 2 splenic artery pseu-do-aneurysms, 1 collateral vessel bleed, 1 intracavitary variceal bleed; P Z .0003) than in the DPPS group (1 (1%]: stent erosion into the gastric wall). One perforation occur-red in the DPPS group. Unplanned repeat endoscopy was more frequent in the LAMS group (10% vs 26%, PZ.07). Among retreated LAMS patients in withWON, 5 (56%) had obstruction by necrotic debris. In patients for whomfollow-up was available, 67 of 70 (96%) with DPPSs and 16 of 17 (94%) with LAMSs had resolution of PPFCs within 6 months (P Z .78).

Conclusions

DPPSs and LAMSs are effective methods for treatment of PPFCs. In our cohort, use of LAMSs was associated with significantly higher rates of procedure-related bleeding and greater need for repeat endoscopic intervention.

Gut 2016 August 31 [Epub ahead of print]

Gut Online First, Published on August 31, 2016 as 10.1136/gutjnl-2016-312812
Lumen-apposing metal stents (LAMS) for pancreatic fluid collection (PFC) drainage: may not be business as usual
Ji Young Bang, Muhammed Hasan, Udayakumar Navaneethan, Robert Hawes, Shyam Varadarajulu

Message

Lumen-apposing metal stents (LAMS) have been recently developed to improve treat-ment outcomes in the endoscopic management of pancreatic fluid collections (PFC), particularly in walled-off necrosis (WON), to facilitate better drainage of necrotic con-tents and minimise the risk of perforation and peritoneal leakage. In an ongoing rando-mised trial, we observed serious adverse events that included delayed bleeding, buried stent syndrome and biliary stricture that necessitated a change in the management protocol for patients with PFC treated with LAMS.

Was Sie über das Paper wissen sollten

Die endosonographische Pankreaszystendrainage hat sich weltweit als Standard gegenüber anderen Vorgehensweisen durchgesetzt (perkutane Drainage, Operation). Im allgemeinen werden zwei Plastikstents, oft pigtail-Stents platziert und diese Stents mindestens einige Wochen belassen. Eine kleinere ältere randomisierte Studie hat allerdings behauptet, dass Plastikstents bis zu einem Jahr belassen werden sollten, um bessere Ergebnisse zu erreichen1, ein Vorgehen, was in der Praxis aber offenbar kaum jemand einhält.

Seit einigen Jahren werden zur besseren Drainage Metallstents platziert, zunächst konventionelle, voll ummantelte biliäre Stents, seit kurzem speziell gefertigte Jojo-Stents, ebenfalls voll ummantelt, von denen der prominenteste und am meisten beworbene der sog. Hot Axios-Stent ist; er ist vergleichsweise einfach und schnell zu legen und nährt Erwartungen einer schnellen Cystenentleerung. Vor allem für infizierte Cysten und Nekrosen (sog. walled off necroses/WON) scheint der Stent speziell geeignet, da er einen weitlumigen Zugang (10 oder 15 mm) schafft. So wird er von Experten bereits enthusiastisch begrüßt, bevor wirklich gute, prospektive, oder gar randomisierte Daten vorliegen („Our paper suggests that the AXIOS stent is an innovative therapeutic approach for PFC drainage with excellent efficacy, safety, and relatively few adverse outcomes“) 2. Selbstverständlich gibt es auch schon eine “Metaanalyse“ zum Vergleich von Metall- und Plastikstents, die ähnliche Ergebnisse in punkto Effizienz und Komplikationen schlußfolgert3, ohne dass allerdings eine einzige randomisierte Studie vorliegt. Der neue Begriff ist hier für diese und andere Anwendungen dann LAMS (lumen apposing metal stent).

Manchmal schlägt dann das Pendel zu anderen Seite aus: die Gruppe, die die o.g. Metaanalyse vorlegte, hat dankenswerterweise genau diese randomisierte Studie durchgeführt und gerade abgeschlossen. Ein Zwischenbericht über „adverse events“ erschien im Vorjahr mit schwerwiegenden Komplikationen, v.a. Blutungen, aber auch Stentdislokationen oder Überwachsen durch Magenschleimhaut, alle nach mehr als 2-3 Wochen4. Das Vorgehen der Studie wurde daraufhin auf eine kürzere Liegezeit der LAMS hin geändert. Auf diesen Kurzbericht in GUT hin setzte eine kleine Flut von Leserbriefen ein, die ähnliche Komplikationen beschrieben, mit diesem wie auch mit anderen Metallstents5-7. Dies wurde allerdings nicht von allen daraufhin erschienenen Fallserien bestätigt, bei denen die Komplikationsrate, v.a. Blutungen, niedriger lag8-10. Eine spanische Serie mit 211 Patienten mit voll ummantelten Metallstents berichtete dann wieder unabhängig vom Stenttypus über eine Komplikationsrate von 21% (Blutungen 7%)11.

Im Vorgriff auf die erwähnte randomsierte Studie erschien vor kurzem eine größere retrospektive Vergleichsstudie mit 103 Patienten, von denen die meisten mit Doppel-pigtailstents behandelt wurden und nur 19 mit LAMS. Hier war bei gleicher Effizienz die Komplikationsrate wieder deutlich höher in der LAMS-Gruppe, ebenso die Rate ungeplanter Reinterventionen12.

Angesichts der Kosten bleibt allerdings der letztendlich Einsatz der LAMS derzeit noch unklar. Die Datenlage ist unklar, die Studien methodisch schwach und meist nur Fallserien, die Indikationen ebenfalls gemischt: Bei Pankreascysten geht es um Drainage, vielleicht um schnelle Drainage (ein möglicher Vorteil der LAMS); bei WON zunächst darum, ob das wirklich Nekrosen oder Verhalte mit teilweisen Nekrosen sind oder nicht vielleicht doch Flüssigkeitsverhalte mit etwas Debris, und dann nicht vor allem um Drainage, sondern um die Schaffung eines Zugangs zur Nekrose für ggf. weitere Maßnahmen wie Nekrosektomie etc.. Initiale Jubelberichte provozieren immer Gegenreaktionen v.a. bei Auftreten von Komplikationen, doch sollte man auch jetzt nicht in einen gegenteilige Verurteilung verfallen, sondern am besten auf gute prospektive Daten warten, oder noch besser solche generieren, um eine sachgerechte Beurteilung zu erreichen.

Literatur

  1. Arvanitakis M, Delhaye M, Bali MA, et al. Pancreatic-fluid collections: a randomized controlled trial regarding stent removal after endoscopic transmural drainage. Gastrointestinal endoscopy 2007;65:609-19.
  2. Rodrigues-Pinto E, Baron TH. Evaluation of the AXIOS stent for the treatment of pancreatic fluid collections. Expert review of medical devices 2016;13:793-805.
  3. Bang JY, Hawes R, Bartolucci A, Varadarajulu S. Efficacy of metal and plastic stents for transmural drainage of pancreatic fluid collections: a systematic review. Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society 2015;27:486-98.
  4. Bang JY, Hasan M, Navaneethan U, Hawes R, Varadarajulu S. Lumen-apposing metal stents (LAMS) for pancreatic fluid collection (PFC) drainage: may not be business as usual. Gut 2016.
  5. Ryan BM, Venkatachalapathy SV, Huggett MT. Safety of lumen-apposing metal stents (LAMS) for pancreatic fluid collection drainage. Gut 2017;66:1530-1.
  6. Stecher SS, Simon P, Friesecke S, et al. Delayed severe bleeding complications after treatment of pancreatic fluid collections with lumen-apposing metal stents. Gut 2017.
  7. Zhu H, Lin H, Jin Z, Du Y. Re-evaluation of the role of lumen-apposing metal stents (LAMS) for pancreatic fl uid collection drainage. Gut 2017.
  8. Yoo J, Yan L, Hasan R, Somalya S, Nieto J, Siddiqui AA. Feasibility, safety, and outcomes of a single-step endoscopic ultrasonography-guided drainage of pancreatic fluid collections without fluoroscopy using a novel electrocautery-enhanced lumen-apposing, self-expanding metal stent. Endoscopic ultrasound 2017;6:131-5.
  9. Siddiqui AA, Kowalski TE, Loren DE, et al. Fully covered self-expanding metal stents versus lumen-apposing fully covered self-expanding metal stent versus plastic stents for endoscopic drainage of pancreatic walled-off necrosis: clinical outcomes and success. Gastrointestinal endoscopy 2017;85:758-65.
  10. Walter D, Will U, Sanchez-Yague A, et al. A novel lumen-apposing metal stent for endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic fluid collections: a prospective cohort study. Endoscopy 2015;47:63-7.
  11. Vazquez-Sequeiros E, Baron TH, Perez-Miranda M, et al. Evaluation of the short- and long-term effectiveness and safety of fully covered self-expandable metal stents for drainage of pancreatic fluid collections: results of a Spanish nationwide registry. Gastrointestinal endoscopy 2016;84:450-7.e2.
  12. Lang GD, Fritz C, Bhat T, et al. EUS-guided drainage of peripancreatic fluid collections with lumen-apposing metal stents and plastic double-pigtail stents: comparison of efficacy and adverse event rates. Gastrointestinal endoscopy 2017.

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