Subvesikaler Gallengang als Risiko für eine postoperative Galle-Leckage/Luschka-Gang

Eine postoperative Galleleckage ist stets eine interdisziplinäre Herausforderung, sie kann unterschiedliche Gründe haben. Der Verdacht liegt zumeist auf einem insuffizienten Verschluss des Dct. Cysticus, zum Beispiel durch eine Clip-Fehlfunktion. Das Vorgehen bei dem Verdacht auf eine postoperative Galleleckage enthält entsprechend der aktuell zu überarbeitenden S3-Leitlinie zur „Prävention, Diagnostik und Therapie von Gallensteinen“ von 2018 eine endoskopische retrograde Choledocho-Pankreatikographie (ERCP) zur Visualisierung der Leckage und Sphinkterotomie, zumeist mit Implantation einer Gallengangs-Prothetik zur Senkung des Druckgefälles zwischen Bauchhöhle und Dünndarm [1]. In der zitierten Leitlinie wird eine Gallengangsverletzung fokussiert. Durch Sicherung des Abflusses der Gallenflüssigkeit in den Darm kommt es zu einem sekundären Verschluss der postoperativen Leckage. Je nach Menge der ausgetretenen Galleflüssigkeit muss ggf. eine Re-Laparoskopie mit Lavage und ggf. Drainagen-Anlage indiziert werden [2].

Was aber, wenn die Leckage nicht im Bereich des Absetzungs-Areals am Dct. Cysticus zu finden ist? Im Jahr 1863 gab der deutsche Anatom Hubert von Luschka in dem Buch „Die Anatomie des Menschen in Rücksicht auf die Bedürfnisse der praktischen Heilkunde, Die Anatomie des menschlichen Bauches“ einen Überblick über verschiedene Gang-Varianten von Veränderungen des Gallenblasen-Bettes mit der Beschreibung von im Gallenblasenbett verlaufenden kleinkalibrigen Gängen. Mit Einzug der Laparoskopie wurden vermehrt Galleleckagen aus dem Gallenblasenbett als „Luschka-Gänge“ bezeichnet. Klinisch relevante postoperative Galleleckagen treten in 0,4–1,2 % der cholecystektomierten Patienten auf [3–5]. Hiervon sind in ca. einem Drittel der Patienten die Eröffnung von subvesikalen Gallengängen intraoperativ begründet [3, 6].

In der Abbildung 1 ist eine Übersicht der subvesikalen Gallengänge entsprechend dem Review von Schnelldorfer et al. gezeigt [3]. Die Autoren analysierten 116 Publikationen unter Einschluss von knapp 4000 Patienten, von denen 156 Patienten subvesikale Gallengänge aufwiesen. Die Einteilung umfasst die anatomischen Beziehungen zwischen Gang und Gallenblase und somit auch potentielle cholangiographische Darstellungen. Die Autoren erarbeiteten die Klassifikation der subvesikalen Gallengänge, die nachfolgend in der Tabelle 1 dargestellt ist.

Merke: Der oder die Luschka-Gänge entsprechen Typ 1 der subvesikalen Gallengänge, sie haben keine Verbindung zur GB, sondern verlaufen blind endend im GB-Bett. Eine Verletzung dieses Gang-Typs kann durch die Präparation im Gallenblasenbett resultieren [3, 6].

Für die richtige Einordnung des cholangiographischen Bildes muss die Anatomie des intrahepatischen Gallengangssystems bekannt sein. Bei unklarem Befund sollten die Operateure hinzugezogen werden.

Abbildung 1:

Schematische Darstellung der subvesikalen Gallengänge entsprechend Schnelldorfer et al.

Typ 1

Typ 2

Typ 3

Typ 4

Tabelle 1:

Klassifikation der subvesikalen Gallengänge entsprechend Schnelldorfer et al.

Quellenverweise:

1. Gutt, C., et al., [Updated S3-Guideline for Prophylaxis, Diagnosis and Treatment of Gallstones. German Society for Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) and German Society for Surgery of the Alimentary Tract (DGAV) – AWMF Registry 021/008]. Z Gastroenterol, 2018. 56(8): p. 912-966.
2. Lien, H.H., et al., Management of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy based on etiological classification. Surg Today, 2004. 34(4): p. 326-30.
3. Schnelldorfer, T., M.G. Sarr, and D.B. Adams, What is the duct of Luschka?–A systematic review. J Gastrointest Surg, 2012. 16(3): p. 656-62.
4. Ord, J.R., et al., Duct of Luschka Bile Leak Following Deceased Donor Liver Transplant. Am J Case Rep, 2021. 22: p. e933505.
5. Neumann, H., et al., Bile leak from the duct of Luschka. Z Gastroenterol, 2010. 48(2): p. 256-7.
6. Van Wieren, A. and A. Haseeb, Duct of Luschka leak: A postoperative complication of cholecystectomy. JAAPA, 2024. 37(11): p. 1-3.