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Adenomrate als wichtigster Qualitätsparameter der Vorsorge-Koloskopie bestätigt

Thomas Rösch (Hamburg) und Lutz Altenhofen (Berlin)

N Engl J Med. 2014: 2014;370:1298-306

Adenoma Detection Rate and Risk of Colorectal Cancer and Death
Douglas A. Corley, M.D., Ph.D., Christopher D. Jensen, Ph.D., Amy R. Marks, M.P.H., Wei K. Zhao, M.P.H., Jeffrey K. Lee, M.D., Chyke A. Doubeni, M.D., M.P.H., Ann G. Zauber, Ph.D., Jolande de Boer, M.B., Bruce H. Fireman, Ph.D., Joanne E. Schoettinger, M.D., Virginia P. Quinn, Ph.D., Nirupa R. Ghai, Ph.D., Theodore R. Levin, M.D., and Charles P. Quesenberry, Ph.D.

Background

The proportion of screening colonoscopic examinations performed by a physician that detect one or more adenomas (the adenoma detection rate) is a recommended quality measure. However, little is known about the association between this rate and patients’ risks of a subsequent colorectal cancer (interval cancer) and death.

Methods

Using data from an integrated health care delivery organization, we evaluated the associations between the adenoma detection rate and the risks of colorectal cancer diagnosed 6 months to 10 years after colonoscopy and of cancer-related death. With the use of Cox regression, our estimates of attributable risk were adjusted for the demographic characteristics of the patients, indications for colonoscopy, andcoexisting conditions.

Results

We evaluated 314,872 colonoscopies performed by 136 gastroenterologists; the adenoma detection rates ranged from 7.4 to 52.5%. During the follow-up period, we identified 712 interval colorectal adenocarcinomas, including 255 advanced-stage cancers, and 147 deaths from interval colorectal cancer. The unadjusted risks of interval cancer according to quintiles of adenoma detection rates, from lowest to highest, were 9.8, 8.6, 8.0, 7.0, and 4.8 cases per 10,000 person-years of follow-up, respectively. Among patients of physicians with adenoma detection rates in the highest quintile, as compared with patients of physicians with detection rates in the lowest quintile, the adjusted hazard ratio for any interval cancer was 0.52 (95% confidence interval [CI], 0.39 to 0.69), for advanced-stage interval cancer, 0.43 (95% CI, 0.29 to 0.64), and for fatal interval cancer, 0.38 (95% CI, 0.22 to 0.65). Each 1.0% increase in the adenoma detection rate was associated with a 3.0% decrease in the risk of cancer (hazard ratio, 0.97; 95% CI, 0.96 to 0.98).

Conclusions

The adenoma detection rate was inversely associated with the risks of interval colorectal cancer, advanced-stage interval cancer, and fatal interval cancer. (Funded by the Kaiser Permanente Community Benefit program and the National Cancer Institute.)

Was Sie hierzu wissen müssen

Indikatoren zur Koloskopiequalität werden im Bereich des kolorektalen Karzinomscreenings zunehmend diskutiert, ebenso wie man welche Parameter bestimmt und im Benchmarking vergleicht. Konzepte wie ‚pay for performance‘ werden immer wieder thematisiert, und die Offenlegung von Qualitätsparametern wird von Kliniken und niedergelassenen Kollegen immer wieder gegenseitig gefordert. Finden Sie als niedergelassener Kollege bald ihre Adenomdetektionsrate im Internet? Stellen Kliniken ihre Ergebnisse zur diagnostischen Koloskopie künftig eben dort vor?

Die Adenomdetektionsrate (gemeinhin betrachtet als die Rate koloskopierter Patienten mit mindestens einem Adenom) gilt als ein wichtiger Surrogat-Parameter für die Koloskopie-Ergebnisqualität (1-3); dies beruht u.a. auf einer polnischen Studie von 2010 (4). Sie konnte zeigen, dass die Rate an Intervallkarzinomen bei untersucherspezifischen Adenomdetektionsrate von mindestens 20% signifikant niedriger war als bei Untersuchern mit geringeren Adenomdetektionsraten. In dieser Studie wurden 186 Endoskopiker mit 45.026 Vorsorge-Koloskopien aus den Jahren 2000-2004 einbezogen und die Daten der Früherkennungs-Patienten mit dem nationalen Krebsregister abgeglichen. Als Intervallkarzinom wurden alle kolorektalen Karzinome definiert, die innerhalb des klinisch empfohlenen Überwachungszeitraums entdeckt worden sind. Endoskopiker mit weniger als 30 Koloskopien im Studienzeitraum wurden ausgeschlossen; 42 Intervallkarzinome (etwa 0.01%) wurden im mittleren Follow-up von 4.2 Jahren (!) gefunden, deren genaue Verteilung auf Endoskopiker mit unterschiedlicher Adenomdetektionsrate nicht näher beschrieben wird; 25/186 Kollegen hatten jeweils ein Intervallkarzinom zu verzeichnen, vier Untersucher zwei und drei Untersucher sogar drei entsprechende Fälle. Inwieweit solche geringen Zahlen tatsächlich statistische Relevanz haben, bleibt dahingestellt.

Diese Ergebnisse wurden jetzt in der genannten US-Studie mit Kassendaten über 314.872 Koloskopien aus den Jahren 1998-2010, die von 136 Endoskopikern durchgeführt wurden, im Wesentlichen bestätigt (5). Hier war die Zahl von 722 Intervallkarzinomen (0.2%) schon deutlich höher, wobei als Intervallkarzinomfälle alle Fälle definiert wurden, die innerhalb eines Zeitraums von mindestens 6 Monaten bis zu 10 (!) Jahren nach Indexkoloskopie als Karzinom im Rahmen von stationären Behandlungsdaten erneut in den Datenbanken aufgetaucht sind. Offenbar wurden aber nicht nur Screening-Koloskopien, sondern auch kurative Koloskopien berücksichtigt, und das mittlere Follow-up lag ähnlich wie in der polnischen Studie bei 4.1 Jahren. Ausgeschlossen wurden initial etwa 16.000 Patienten. Zur Berechnung der Adenomraten wurden 314.872 Patientendaten verwendet, von denen aber nur im Sinne eines vollständigen Follow-up hinsichtlich des möglichen Auftretens von Intervallkarzinomen 264.972 Patienten, also etwa 2/3 der Ausgangsgruppe berücksichtigt werden konnten. Die Krankenkasse (Kaiser Permanente Northern California) hat insgesamt etwa 3.3 Millionen Versicherte in dieser Region.

Die Resultate zeigen, dass die gruppierten Adenomdetektionsraten mehr oder minder negativ stetig mit der Rate an übersehenen Karzinomen assoziiert sind, oder umgekehrt, je häufiger Adenome gefunden werden, desto mehr Karzinome wurden wohl verhindert. Die Studie unterteilte die Kollegen nach Quintilen ihrer Adenomrate, die von 7.35% bis 52.51% und mehr reichte.

Adenomrate in QuintilenZahl der Intervallkarzinome/Hazard Ratio („Risiko“)Fälle pro 10.000 Pat.jahre* incl. 95% CI
7.35-19.05%186 / 9.81.0 (Referenz)
19.06-23.85%144 / 8.60.93 (0.70-1.23)
23.86-28.40%139 / 8.00.85 (0.68-1.06)
28.41-33.50%167 / 7.00.70 (0.54-0.91)
33.51-52.51%76 / 4.80.52 (0.39-0.69)
  • * rohe Rate (nicht adjustiert)

Statistisch signifikante Unterschiede zur Referenzgruppe der Untersucher des 1. Quintils mit einer ADR von 7,35 – 19,05% waren auf die Untersucher des 4. (ADR: 28.41 – 33.5%) und 5. Quintils (33.51 – 52.51%) beschränkt.

Der Zusammenhang mit der untersucherbezogenen Adenomdetektionsrate war ähnlich negativ stetig, wenn man die Rate der fortgeschrittenen und die der tödlich verlaufenden Karzinome als Endpunkte auswertete.

Die Studie bestätigt, dass die individuelle Adenomdetektionsrate als Proxy-Parameter für die Beurteilung der Sorgfalt der Untersuchung geeignet zu sein scheint. Deutschland verfügt über das weltweit größte Vorsorge-Koloskopie-Register, und es wäre zu prüfen, ob diese Zusammenhänge hierzulande in ähnlicher Weise vorliegen. Die eine oder andere Anmerkung sei aber trotzdem erlaubt: In einer deutlich kleineren Studie in Berlin konnten wir anhand von etwa 12.000 Screening-Koloskopien zeigen, dass die Unterschiede in der Adenomrate nur zu etwa 40% im statistischen Sinne erklärbar waren und sich auf Patienten, Geräte- und Arztfaktoren beziehen (6). In der US-amerikanischen Studie wurden als möglichen Einflussfaktoren aber nur Alter, Geschlecht, Komorbidität (allgemeiner Score) der Patienten und die Koloskopie-Indikation analysiert. Aus den Auswertungen der Berliner Studie ergibt sich hingegen, dass im Hinblick Blutungsgefährndg vor allem die Indikation zur Koloskopie bedeutsam ist (7), und die Komorbidität nur bei bestimmten Erkrankungen (z.B. Diabetes) einen messbaren Einfluss auf die ADR ausübt (8). Offenbar fehlen in dem komplexen Ursachengeflecht also noch entscheidende Einflussgrößen.

Die Fallzahl und Erfahrung der beteiligten Koloskopiker ist ebenfalls interessant: Nicht berücksichtigt wurden in der US-amerikanischen Studie Koloskopiker mit weniger als 300 Koloskopien und von weniger als 75 Screening-Koloskopien im Studienzeitraum (12 Jahre !), was aus deutscher Sicht eine niedrige Fallzahlgrenze zu sein scheint. Offen bleibt jedoch, ob die US-Kollegen nicht auch Patienten anderer Versicherungsorganisationen gespiegelt haben, deren Fallzahlen hier unberücksichtigt geblieben sind.
Man stelle sich vor dass ein Kollege mit 100 Vorsorge-Koloskopie in vier Jahren für Kaiser Permanente in diesem Zeitraum aber noch (Beispiel größere deutsche Praxis) 3000 Vorsorge-Koloskopien für anderweitig Versicherte durchgeführt hat. Denn im Durchschnitt hatten die 136 Kollegen ja 314.872 Koloskopien in 12 Jahren vorgenommen, was einen Jahresdurchschnitt von 178 Koloskopien bedeutet. Diese Fallzahl liegt knapp unter der deutschen Zulassungsgrenze. Die beteiligten Kollegen rangierten hinsichtlich ihrer Untersuchungsfallzahl von 355 bis 6005 Koloskopien innerhalb des 13-Jahreszeitraums, das sind also 27 bis 461 Untersuchungen pro Jahr. Fraglich ist auch, ob tatsächlich alle Kollegen gleichmäßig lange und ausgeprägte Untersuchungserfahrungen hatten. Es ist zumindest nicht erwähnt, dass Kollegen mit kürzeren Untersuchungszeiträumen (also z.B. weniger als 13 Jahren) ausgeschlossen worden waren. All diese Einschränkungen sind zwar relevant, ihr Einfluss auf die Übertragbarkeit der Studie auf andere Länder ist jedoch schwer abzuschätzen.
Dass die langjährige untersucherspezifische Adenomrate ein adäquater Surrogatparameter für die diagnostische Qualität der (Screening-)Koloskopie ist, lässt sich wohl nicht ausschließen. Wie aber sieht es bei uns aus ? Wir wissen es leider nicht genau.

Literatur

  1. Bretagne JF, Ponchon T. Do we need to embrace adenoma detection rate as the main quality control parameter during colonoscopy? Endoscopy. 2008;40:523-8. Epub 2008 May 8
  2. Williams JE, Le TD, Faigel DO. Polypectomy rate as a quality measure for colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2011;73:498-506
  3. Rex DK, Petrini JL, Baron TH, et al., ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy: Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006: 101:873–885
  4. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, Polkowski M, Wojciechowska U, Didkowska J, Zwierko M, Rupinski M, Nowacki MP, Butruk E. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med. 2010 May 13;362(19):1795-803. doi: 10.1056/NEJMoa0907667.
  5. Corley DA, Jensen CD, Marks AR, Zhao WK, Lee JK, Doubeni CA, Zauber AG, de Boer J, Fireman BH, Schottinger JE, Quinn VP, Ghai NR, Levin TR, Quesenberry CP. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N Engl J Med. 2014 Apr 3;370(14):1298-306. doi: 10.1056/NEJMoa1309086.
  6. Adler A, Wegscheider K, Lieberman D, Aminalai A, Aschenbeck J, Drossel R, Mayr M, Mroß M, Scheel M, Schröder A, Gerber K, Stange G, Roll S, Gauger U, Wiedenmann B, Altenhofen L, Rosch T. Factors determining the quality of screening colonoscopy: a prospective study on adenoma detection rates, from 12,134 examinations (Berlin colonoscopy project 3, BECOP-3). Gut. 2013 Feb;62(2):236-41. doi: 10.1136/gutjnl-2011-300167. Epub 2012 Mar 22.
  7. Adler A, Roll S, Marowski B, Drossel R, Rehs HU, Willich SN, Riese J, Wiedenmann B, Rösch T; Berlin Private-Practice Gastroenterology Working Group. Appropriateness of colonoscopy in the era of colorectal cancer screening: a prospective, multicenter study in a private-practice setting (Berlin Colonoscopy Project 1, BECOP 1). Dis Colon Rectum. 2007 Oct;50(10):1628-38.
  8. Dash C, Palmer JR, Boggs DA, Rosenberg L, Adams-Campbell LL. Type 2 diabetes and the risk of colorectal adenomas: Black Women’s Health Study. Am J Epidemiol. 2014 Jan 1;179(1):112-9. doi: 10.1093/aje/kwt227. Epub 2013 Oct 2.

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