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Werden schwierige Kolonpolypen immer noch operiert?

Thomas Rösch, Hamburg

Endoscopy 2016;48:263-70

Frequency of and risk factors for the surgical resection of nonmalignant colorectal polyps: A population-based study
Florence Le Roy1, Sylvain Manfredi1,2, Stéphanie Hamonic3, Christine Piette2, Guillaume Bouguen1, Francoise Riou3, Jean-Francois Bretagne1,2

  1. Service des Maladies de l‘Appareil Digestif, Hôpital Pontchaillou, Centre Hospitalo- Universitaire, Rennes, France
  2. Association pour le Dépistage des Cancers en ille-et-Vilaine (ADECI 35), Rennes, France
  3. Service d‘Epidémiologie et de Santé publique, Hôpital Pontchaillou, Centre Hospitalo- Universitaire, Rennes, France

Background and study aims

The management of patients with colon polyps who are referred to surgery remains uncharacterized in a population-based setting. The aims of this study were to determine the frequency, risk factors, and outcomes of patients referred for surgical resection
of colorectal polyps.

Patients and methods

All patients who underwent a colonoscopy for positive fecal occult blood test in the setting of a population-based colorectal cancer screening program in France between 2003 and 2012 were analyzed. The primary outcome was the proportion of patients undergoing colorectal surgery for polyps without invasive carcinoma. Logistic regression analysis was applied to identify risk factors for surgical resection.

Results

Among 4251 patients with at least one colorectal polyp, 175 (4.1 %) underwent colorectal surgery. Risk factors for surgery included size, proximal polyp location, advanced histology (villous or high grade dysplasia), the endoscopy center, and colonoscopy performed during the first half of the study period. Subgroup analysis of 3475 colonoscopies performed by 22 endoscopists who performed at least 50 colonoscopies during the study period, identified the endoscopist as an additional risk factor. The adjusted proportions of referrals to surgery ranged from 0 to 46.6% per endoscopist for polyps≥ 20mm (median 20.2 %). Overall, surgical complications occurred in 24.0 %, and one patient died following surgery (0.5 %). None of the 175 patients who underwent surgery were referred to a tertiary endoscopic center prior to surgery.

Conclusions

In this population-based study, 4.1% of patients with nonmalignant polyps were referred for surgical resection. The endoscopist was one important factor that was associated with surgical referral. To further decrease the proportion of inappropriate surgery in patients, endoscopists should refer their patients with large or difficult polyps to expert endoscopists prior to surgery.

Was Sie hierzu wissen müssen

Es ist derzeitiger Standard, dass wenn bei der (Screening) Koloskopie Polypen bzw. Adenome erkannt werden, diese entweder direkt entfernt oder, wenn nicht, die Patienten an Referenzzentren zur endoskopischen Abtragung überwiesen werden. Die Daten aus mehreren Studien zeigen, dass sogenannte schwierige oder angeblich irresektable Polypen in mehr als 90 % der Fälle doch endoskopisch abgetragen werden können, wenn die Patienten in Referenzzentren überwiesen werden (1-7). Obwohl es unterschiedliche Meinungen in Bezug auf (selektionierte) Adenome mit hochgradiger Dysplasie gibt (8), sind doch Effektivität und Kosten-Nutzenverhältnis eindeutig zu Gunsten der endoskopischen Resektion bei nahezu allen Adenomen zu sehen, vor allem, wenn die Maßnhamen durch erfahrene Endoskopiker durchgeführt werden (9). Deswegen sollte für Polypen ohne endoskopischen Verdacht auf ein Malignom die endoskopische Abtragung die Methode der Wahl sein.

Die gegenwertige Studie stammt aus dem französischen kolorektalen Karzinom-Vorsorgeprogramm und behandelt die Frage, wie viele Patienten mit Polypen immer noch an die Chirurgie überwiesen werden, obwohl es keinen Verdacht oder Beweis eines Malignoms in dem Polypen gibt. Die Daten wurden aus der französischen Kolonkarzinom- Vorsorgedatenbank erhoben, die alle Koloskopien prospektiv erhebt – in diesem Fall aus Ille-et-Vilaine Gegend – eine der ersten, die mit der Vorsorge in Frankreich begonnen haben. Die Daten stammen von 2003 – 2012. Es wurden nur Polypen mit nicht-maligner Histologie selektioniert – von diesen 8663 Polypen bei 4251 Patienten, hatten 65% eine hochgradige Dysplasie oder ein „Mukosakarzinom“ aufzuweisen (was histologisch ohnehin dasselbe ist). Es sollte festgehalten werden, dass im Kolon die Karzinomdefinition erst mit der Submukosa-Infiltration beginnt. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass Vorsorgekoloskopie in Frankreich eine Koloskopie nach einem positiven Stuhltest (FOBT) bedeutet.

Die Resultate zeigen, dass die Rate der Überweisung zur Chirurgie weiterhin etwa um 4 % lag, und dass diese Rate erheblich zwischen den Endoskopikern schwankte. Manche Endoskopiker überwiesen bis zu 47% der Polypen über 2 cm zur Operation. Der am meisten auffällige Faktor zur chirurgischen Überweisung war eine Polypengrösse über 2 cm. Allerdings ist auch festzuhalten, dass während der Studienperiode die Zuweisungsraten zur Chirurgie von initial 4,8% auf 2,8 % in der zweiten Studienhälfte abnahmen. In einer Subgruppen-Analyse von 22 Endoskopikern, die mindestens 50 Koloskopien durchführten, wurde zusätzlich der Endoskopiker als „Risikofaktor“ der Überweisung in ein chirurgisches Zentrum identifiziert. Von den 175 operierten Patienten verstarb einer und die Gesamtkomplikationsrate betrug 24 %, vorwiegend postoperative starke Schmerzen und transiente Kolondysfunktion. Etwa 30 % der Komplikationen waren Grad 3 oder 4 in der Clavien/Dindo-Klassifikation.

Da wir bereits wissen, dass auch komplexe Polypen endoskopisch abgetragen werden können, zumindest wenn dies von Experten vorgenommen wird, sollte eine Operation den Fällen vorbehalten werden, wo dies nicht funktioniert, oder für tatsächlich maligne Polypen gelten, die vor oder nach der endoskopischen Resektion diagnostiziert werden. Eine Überweisung in sogenannte Referenzzentren wäre hier sicherlich hilfreich, wenn sie allgemeine Anerkennung finden würde, was allerdings von Land zu Land variiert. Eine bessere Verbreitung des Wissens über Polypen-Histologie könnte ebenfalls hilfreich sein – man sollte vermeiden, sogenannte „mukosale“ Kolonkarzinome zu diagnostizieren, wenn die zellulären Veränderungen auf die Mukosa beschränkt sind (im Gegensatz zum oberen Gastrointestinaltrakt), in dem Wissen, dass Mukosakarzinome im Kolorektum äquivalent der hochgradigen Dysplasie sind. So würde der Horrorbegriff Karzinom nicht automatisch zu Überweisungen in die Chirurgie führen, was ja offenbar immer noch der Fall ist.

Literatur

  1. Voloyiannis T, Snyder MJ, Bailey RR, Pidala M. Management of the difficult colon polyp referred for resection: resect or rescope? Diseases of the colon and rectum. 2008;51:292-295
  2. Aziz Aadam A, Wani S, Kahi C, Kaltenbach T, Oh Y, Edmundowicz S, Peng J, Rademaker A, Patel S, Kushnir V, Venu M, Soetikno R, Keswani RN. Physician assessment and management of complex colon polyps: a multicenter video-based survey study. The American journal of Gastroenterology. 2014;109:1312-1324.
  3. Lipof T, Bartus C, Sardella W, Johnson K, Vignati P, Cohen J. Preoperative colonoscopy decreases the need for laparoscopic management of colonic polyps. Diseases of the Colon and Rectum. 2005;48:1076-1080.
  4. Buchner AM, Guarner-Argente C, Ginsberg GG. Outcomes of EMR of defiant colorectal lesions directe to an endoscopy referral center. Gastrointestinal endoscopy. 2012;76:255-263.
  5. Friedland S, Banerjee S, Kochar R, Chen A, Shelton A. Outcomes of repeat colonoscopy in patients with polyps referred for surgery without biopsy-proven cancer. Gastrointestinal endoscopy. 2014;79(1):101-107.
  6. Desgrippes R, Beauchamp C, Henno S, Bouguen G, Siproudhis L, Bretagne JF. Prevalence and predictive factors of the need for surgery for advanced colorectal adenoma. Colorectal Disease 2013;15:683-688.
  7. Swan MP, Bourke MJ, Alexander S, Moss A, Williams SJ. Large refractory colonic polyps: is it time to change our practice? A prospective study of the clinical and economic impact of a tertiary referral colonic mucosal resection and polypectomy service (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 2009;70:1128-1136.
  8. Jang JH, Balik E, Kirchoff D, Tromp W, Kumar A, Grieco M, Feingold DL, Cekic V, Njoh L, Whelan RL. Oncologic colorectal resection, not advanced endoscopic polypectomy, is the best treatment for large dysplastic adenomas. Journal of Gastrointestinal Surgery 2012;16(1):165-171; discussion 171-162.
  9. Ahlenstiel G, Hourigan LF, Brown G, Zanati S, Williams SJ, Singh R, Moss A, Sonson R, Bourke MJ. Actual endoscopic versus predicted surgical mortality for treatment of advanced mucosal neoplasia of the colon. Gastrointestinal endoscopy. 2014;80(4):668-676.
  10. Ikard RW, Snyder RA, Roumie CL. Postoperative morbidity and mortality among Veterans Health Administration patients undergoing surgical resection for large bowel polyps (bowel resection for polyps). Digestive surgery. 2013;30(4-6):394-400.

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