suchen
Generic filters

Plastik oder Metallstent bei benigner Gallengangsstenose?

Alexander Meining, Ulm

Endoscopy. 2015 Jul;47(7):605-10.

Randomized multicenter study of multiple plastic stents vs. covered self-expandable metallic stent in the treatment of biliary stricture in chronic pancreatitis.
Haapamäki C, Kylänpää L, Udd M, Lindström O, Grönroos J, Saarela A, Mustonen H, Halttunen J

JAMA. 2016 Mar 22-29;315(12):1250-7.

Effect of Covered Metallic Stents Compared With Plastic Stents on Benign Biliary Stricture Resolution: A Randomized Clinical Trial.
Coté GA, Slivka A, Tarnasky P, Mullady DK, Elmunzer BJ, Elta G, Fogel E, Lehman G, McHenry L, Romagnuolo J, Menon S, Siddiqui UD, Watkins J, Lynch S, Denski C, Xu H, Sherman S.

Die endoskopische Therapie einer benignen Gallengangsstenose war bis vor einigen Jahren noch gekennzeichnet durch die Implantation von bis zu multiplen Plastikstents über ca. ein Jahr mit Stentwechsel alle drei Monate (1). Dieses Vorgehen war jedoch assoziiert mit einem hohen Material- und Zeitaufwand. In einer single-arm, multizentrischen Studie wurde 2014 erstmals eine größere Serie mit 187 Patienten publiziert, bei denen durch die Einlage eines vollgecoverten Metallstents in 75% ein therapeutischer Erfolg in der Behandlung benigner Stenosen erzielt werden konnte (2).

Die logische Konsequenz war nun demzufolge die Durchführung einer randomisierten Studie zum Vergleich Multistenting (Plastik) vs. extrahierbaren Metallstent.

Hierzu gibt es mittlerweile 2 entsprechende Studien. Eine finnische Studie, 2015 in Endoscopy publiziert mit insgesamt 60 Patienten – alle mit benigner Stenose auf dem Boden einer chronischen Pankreatitis (3), sowie eine zweite US/UK-Studie, 2016 hochrangig in JAMA publizierte Studie mit 112 Patienten – größtenteils mit Strikturen nach Lebertransplantation (65%) und nur ca. zu einem Drittel mit Stenosen bei chronischer Pankreatitis (4).

Das Ergebnis beider Studien lässt sich rasch zusammenfassen:

der mittelfristige therapeutische Erfolg (1 Jahr nach Extraktion) liegt sowohl beim Multistenting als auch bei der Metallstentimplantation bei um die 90% und erscheint somit hocheffektiv.

Interessant wird die Geschichte beim genauen Durchlesen und detaillierten Analyse beider Studien. In der finnischen Studie war das Design auf Überlegenheit des Metalls-tents (90 vs. 60%) angelegt, dafür wurden auch nur 60 Patienten randomisiert. Das Ergebnis ist bei gleichen therapeutischen Erfolg von 90% (Plastik) bzw 92% (Metall) somit negativ. Die Autoren erklären das hohe Ansprechen auf das Plastikstenting mit der Platzierung von bis zu sieben 10Fr Stents resultierend in einem Gesamtdurch-messer identisch zu einem 10 mm Metallstent. Als Nebenwirkung kam es in beiden Gruppen zu jeweils einer Cholecystitis.

In der US/UK-Studie war ganz anders als in der finnischen Studie eine Äquivalenz-studie geplant, die ursprüngliche Fallzahlplanung wurde jedoch von einem „data and safety monitoring board“ nach einer Zwischenauswertung von 250 auf 112 reduziert! Das Studienziel einer Nicht-Unterlegenheit konnte jedoch nach Anpassung der Äqui-valenzgrenze auf ± 15% erfüllt werden. Lässt man nun jedoch die post-LTx-Strikturen außer vor, so bleiben nur noch 17 (Plastik) vs 18 (SEMS) Patienten mit chronischer Pankreatitis bzw. jeweils 2 Patienten mit post-operativer Stenose pro Gruppe übrig. Eine Cholecystitis trat nicht auf, da die intakte Gallenblase und/oder Cysticus auf/ unter Höhe der Stenose ein Ausschlusskriterium war. Stenosen-Rezidive waren v.a. in Patienten nach Lebertransplantation zu verzeichnen, auch trat eine Stentmigration in 13 von 14 Fällen in dieser Patientengruppe auf.

Was bleibt nun für die Praxis übrig?

Das Evidenzlevel einen einzelnen Metallstent statt multipler Plastikstents einzusetzen ist durch beide Studien nur marginal erhöht. Die finnische Studie, obgleich klinisch hoch-relevant bei nur Einschluss von Patienten mit chronischer Pankreatitis, hatte die „falsche“ Hypothese zur Fallzahlplanung. In der in JAMA publizierte Studie wurden zu viele Patienten nach Lebertransplantation und zu wenige Patienten mit chronischer Pankreatitis oder Stenose nach Cholezystektomie eingeschlossen, obgleich letztere Fragestellungen für den „Durchschnitts-Endoskopiker“ wohl viel wichtiger sind.

Bleiben wir also pragmatisch:

Bei Stenose bei chronischer Pankreatitis ist die Implantation eines voll-gecoverten Metallstents hoch-effektiv und spart Zeit, Zusatzuntersuchungen und wohl auch Geld. Bei der post-LTx-Stenose (soweit man dergleichen Patienten betreut) mag der Metalls-tent eine Option sein, obgleich die Ergebnisse schlechter sind.

Bei der post-operativen (post-Cholezystektomie) Stenose bleibt das Vorgehen offen, obgleich hier wohl aufgrund der Lage der Stenose (oft Hilus-nach) und dem normokali-brigen Choledochus distal der Stenose eine Therapie mit Plastikstents wahrscheinlich oft sinnvoller ist.

Literatur

  1. Costamagna G, Tringali A, Mutignani M, Perri V, Spada C, Pandolfi M, Galasso D. Endotherapy of postoperative biliary strictures with multiple stents: results after more than 10 years of follow-up. Gastrointest Endosc. 2010 Sep;72(3):551-7.
  2. Devière J, Nageshwar Reddy D, Püspök A, Ponchon T, Bruno MJ, Bourke MJ, Neuhaus H, Roy A, González-Huix Lladó F, Barkun AN, Kortan PP, Navarrete C, Peetermans J, Blero D, Lakhtakia S, Dolak W, Lepilliez V, Poley JW, Tringali A, Costamagna G; Benign Biliary Stenoses Working Group. Successful management of benign biliary strictures with fully covered self-expanding metal stents. Gastroenterology. 2014 Aug;147(2):385-95.
  3. Haapamäki C, Kylänpää L, Udd M, Lindström O, Grönroos J, Saarela A, Mustonen H, Halttunen Randomized multicenter study of multiple plastic stents vs. covered self-expandable metallic stent in the treatment of biliary stricture in chronic pancreatitis. Endoscopy. 2015 Jul;47(7):605-10.
  4. Coté GA, Slivka A, Tarnasky P, Mullady DK, Elmunzer BJ, Elta G, Fogel E, Lehman G, McHenry L, Romagnuolo J, Menon S, Siddiqui UD, Watkins J, Lynch S, Denski C, Xu H, Sherman S. Effect of Covered Metallic Stents Compared With Plastic Stents on Benign Biliary Stricture Resolution: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Mar 22-29;315(12):1250-7.

Ähnliche Beiträge

Scroll to Top