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Optimierung der Adenomrate und kein Ende? Oder hängt die Ergebnis-Qualität eher von der Nachsorge ab?

Thomas Rösch, Hamburg

Gastroenterology 2017;153:98–105

ORIGINAL ARTICLE
Increased Rate of Adenoma Detection Associates With Reduces Risk of Colorectal Cancer and Death
Michal F. Kaminski,1, 2, 3, 4,* Paulina Wieszczy,1, 2, 4, * Maciej Rupinski,1, 2 Urszula Wojciechowska,5 Joanna Didkowska,4 Ewa Kraszewska,2 Ewa Kraszewska,2 Jaroslaw Kobiela, 2, 6 Robert Franczyk,1, 2 Maria Rupinksa,1, 2 Bartlomiej Kocot,2 Anna Chaber-Ciopinska,1, 2 Jacek Pachlewski,1 Marcin Polkowski,1, 2 and Jaroslaw Regula,1, 2
1 Department of Gastroenterological Oncology, 4 Department of Cancer Prevention, 5 National Cancer, Registry of Poland, Maria-Sklodowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology, Warsaw, Poland; 2 Department of Gastroenterology, Hepatotology and Oncology, Medical Center to Health and Society, University of Oslo, Oslo. Norway;
6 Department of general, Endocrine and Tarnsplant Surgery, medical University of Gdansk- Invasive Medicine Centre, Gdansk, Poland

Background and Aims

The quality of endoscopists’ colonoscopy performance is measured by adenoma detection rate (ADR). Although ADR is associated inversely with interval colorectal cancer and colorectal cancer death, the effects of an increasing ADR have not been shown. We investigated whether increasing ADRs from individual endoscopists is associated with reduced risks of interval colorectal cancer and subsequent death.

Methods

We performed a prospective cohort study of individuals who underwent a screening colonoscopy within the National Colorectal Cancer Screening Program in Poland, from January 1, 2004, through December 31, 2008. We collected data from 146,860 colonoscopies performed by 294 endoscopists, with each endoscopist having participated at least twice in annual editions of primary colonoscopy screening. We used annual feedback and quality benchmark indicators to improve colonoscopy performance. We used ADR quintiles in the whole data set to categorize the annual ADRs for each endoscopist. An increased ADR was defined as an increase by at least 1 quintile category, or the maintenance of the highest category in subsequent screening years. Multivariate frailty models were used to evaluate the effects of increased ADR on the risk of interval colorectal
cancer and death.

Results

Throughout the enrollment period, 219 endoscopists (74.5%) increased their annual ADR category. During 895,916 person-years of follow-up evaluation through the National Cancer Registry, we identified 168 interval colorectal cancers and 44 interval cancer deaths. An increased ADR was associated with an adjusted hazard ratio for interval colorectal cancer of 0.63 (95% confidence interval [CI], 0.45–0.88; P ¼ .006), and for cancer death of 0.50 (95% CI, 0.27–0.95; P ¼ .035). Compared with no increase in ADR, reaching or maintaining the highest quintile ADR category (such as an ADR > 24.56%) decreased the adjusted hazard ratios for interval colorectal cancer to 0.27 (95% CI, 0.12–0.63; P ¼ .003), and 0.18 (95% CI, 0.06–0.56; P ¼ .003), respectively.

Conclusions

In a prospective study of individuals who underwent screening colonoscopy within a National Colorectal Cancer Screening Program, we associated increased ADR with a reduced risk of
interval colorectal cancer and death.

Lancet Oncology 2017; 18: 823–34

Adenoma surveillance and colorecteral cancer incidence: a retrospective, multicentre, cohort study
Wendy Atkin, Kate Wooldrage, Amy Brenner, Jesscia Martin, Urvi Shah, Sajith Perena, Fiona Luca, Jeremy P Brown, Ines Kralj-Hans, Paul Greliak,Kevon Pack, Jill Wood, Ann Thomson, Andrew Veitch, Stephen W. Duffy, Amanda J Cross

Background

Removal of adenomas reduces colorectal cancer incidence and mortality; however, the benefit of surveillance colonoscopy on colorectal cancer risk remains unclear. We examined heterogeneity in colorectal cancer incidence in intermediate-risk patients and the effect of surveillance on colorectal cancer incidence.

Methods

We did this retrospective, multicentre, cohort study using routine lower gastrointestinal endoscopy and pathology data from patients who, after baseline colonoscopy and polypectomy, were diagnosed with intermediate-risk adenomas mostly (>99%) between Jan 1, 1990, and Dec 31, 2010, at 17 hospitals in the UK. These patients are currently offered surveillance colonoscopy at intervals of 3 years. Patients were followed up through to Dec 31, 2014. We assessed the effect of surveillance on colorectal cancer incidence using Cox regression with adjustment for patient, procedural, and polyp characteristics. We defined lower-risk and higher-risk subgroups on the basis of polyp and procedural characteristics identified as colorectal cancer risk factors. We estimated colorectal cancer incidence and standardised incidence ratios (SIRs) using as standard the general population of England in 2007. This trial is registered, number ISRCTN15213649.

Findings

253 798 patients who underwent colonic endoscopy were identified, of whom 11 944 with intermediate-risk adenomas were included in this analysis. After a median follow-up of 7·9 years (IQR 5·6–11·1), 210 colorectal cancers were diagnosed. 5019 (42%) patients did not attend surveillance and 6925 (58%) attended one or more surveillance visits. Compared to no surveillance, one or two surveillance visits were associated with a significant reduction in colorectal cancer incidence rate (adjusted hazard ratio 0·57, 95% CI 0·40–0·80 for one visit; 0·51, 0·31–0·84 for two visits). Without surveillance, colorectal cancer incidence in patients with a suboptimal quality colonoscopy, proximal polyps, or a high-grade or large adenoma (≥20 mm) at baseline (8865 [74%] patients) was significantly higher than in the general population (SIR 1·30, 95% CI 1·06–1·57). By contrast, in patients without these features, colorectal cancer incidence was lower than that of the general population (SIR 0·51, 95% CI 0·29–0·84).

Interpretation

Colonoscopy surveillance benefits most patients with intermediate-risk adenomas. However, some patients are already at low risk after baseline colonoscopy and the value of surveillance for them is unclear.

 

Was Sie über diese Arbeiten wissen sollten

Die Adenomdetektionsrate (ADR) ist der Gral der koloskopischen Qualitätssicherung. Sie ist der vorwiegende Meßparameter für die Ergebnisqualität, genaugenommen ein Surrogatparameter oder noch genauer ein Surrogat-Surrogat-Parameter: Das Hauptziel ist eine Verminderung der Kolonkarzinom-Sterblichkeit, was sich wiederum in der Verminderung der Inzidenz, dann der Intervallkarzinome = übersehene Karzinome (auch eine schiefe Gleichung) widerspiegelt. Zwei Studien haben gezeigt, daß die Rate der Intervallkarzinome mit der ADR der Endoskopiker korreliert, eine aus Polen1 und eine andere aus Kalifornien2. Gegen beide Studie, v.a. gegen die aus Kalifornien, läßt sich methodisch einiges einwenden, v.a. aber analysieren beide Studien nicht die Rate der fortgeschrittenen Adenome als möglichen Outcome-Parameter; diese Patienten, die solche Adenome tragen, müssten ja besonders von der Vorsorgekoloskopie profitieren.

Die polnische Gruppe legt jetzt noch einmal nach mit einem weiteren Paper, das ihre These nochmals untermauert3: Hier wurden 294 koloskopierende Kollegen über 5 Jahre 2004-2008 beobachtet und je nach ADR in fünf Gruppen (Quintilen) eingeteilt, deren schlechteste unter 11% lag, die beste über 25% (also den deutschen Durchschnittswerten von ca 28% enstprechend). Danach entwickelte sich die ADR unterschiedlich, gleichbleibend, oder zum Besseren oder Schlechteren. Jegliche Verbesserung der ADR war insgesamt mit einer reduzierten Rate an Intervallkarzinomen verknüpft (Hazard Ratio/HR 0.67), wenn man die höchste Kategorie/Quintile erreichet, sogar eine HR von 0.27. 3/4 der Endoskopiker verbesserten sich, im Mittel führten sie zwischen 88 und 125 Vorsorge-Koloskopien pro Jahr durch. Insgesamt wurden 169 Intervallkarzinome nach 146.860 Koloskopien in einem 5.8-Jahres-Follow-up gefunden, also, eine Rate von 0.1% insgesamt. Die Koloskopiker führten. Soweit, so gut. Die Rate an fortgeschrittenen Adenomen wurde nicht analysiert.

Was hat es mit diesen fortgeschrittenen Adenomen denn für die Gesamtprognose nach Vorsorge-Koloskopie an sich ? Die andere hier vorgestellte Arbeit untersuchte 11944 von 253798 unklar ausgewählten britischen Koloskopien (offenbar über alle Indikationen) über 20 Jahre, bei denen Adenome der sog. intermediate-risk-Kategorie abgetragen wurden4. Dies ist leider eine von den Briten neu eingeführte Kategorie gegenüber den fortgeschrittenen Adenomen und definierte sich als 1-2 größere Adenome (≥ 10 mm) oder 3-4 kleinere Adenome. Eine solche Definition macht diese Arbeit natürlich dann nicht mit anderen vergleichbar. Etwa die Hälfte der Patienten hatten eine oder mehr Nachsorge, die andere keine. Nachsorgen waren mit reduzierter Karzinomrate im Follow-up assoziiert (HR 0.57 für eine und 0.51 für zwei Nachsorgen).

In der Gruppe ohne Überwachung gab es dezidierte Risikofaktoren für eine höhere Rate an kolorektalen Karzinomen im Follow-up als in der Allgemeinbevölkerung: Diese Faktoren waren minderqualitative Koloskopie und Adenomgröße ab 2 cm bzw. Vorliegen einer high-grade-Dysplasie. Für diese Faktoren lag die Risikoerhöhung (standardized incidence ratio/SIR) bei 1.3. Das heißt in anderen Worten, diese wichtige Gruppe hat keine Risikoerniedrigung durch die Koloskopie, was sie ja in besonderem Maße haben sollte. Natürlich ist dies eine Gruppe mit deutlich erhöhtem Risiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung (was natürlich nicht genau bekannt ist, da man die Adenome ja nicht beläßt), doch sollte es doch möglich sein, deren Risiko deutlicher abzusenken.

Und leider ist es nicht die erste Studie dieser Art: Die norwegische Arbeitsgruppe um Michael Bretthauer zeigte an einer Datenbank mit 40826 abgetragenen Adenomen aus Koloskopien unterschiedlicher indikation (i.d.R. keine Vorsorge), daß Patienten mit low-risk Adenomen ein erniedrigtes Risiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung hatten (standardized incidence-based mortality ratio/SMR = 0.75), die mit high-risk-Adenomen (multiple Adenome, villöse Komponenten, high-grade Dysplasie; keine Größenangaben in der Datenbank) dagegen ein erhöhtes (SMR 1.16)5, also ganz ähnlich der britischen Studie. Hier waren bei den high-risk-Adenomen die Norwegischen follow-up-Empfehlungen damals (1993-2007) noch 10 Jahre, also deutlich jenseits unserer und allgemeiner Leitlinien. In eine ähnliche Richtung geht eine noch ältere Studie aus dem französischen Vorsorge-Programm (n=5779 Polypektomien), die eine SIR von 1.26 für die Karzinomrate nach Polypektomien aller Arten von Adenomen zeigt6. Wiederum gab es deutliche und gegenläufige Unterschiede bei nicht-fortgeschrittenen (SIR 0.68) und fortgeschrittenen Adenomen (SIR 2.23). Patienten mit Nachsorge hatten ein deutlich niedrigeres Risiko als die ohne (SIR 1.10 vs. 4.26).

Was sind die Schlußfolgerungen ?

  1. Die deutsche Rate von im Schnitt 28% liegt nach polnischen Maßstäben in der obersten Kategorie (> 25%) der Krebsvermeidung. Das ist erst mal gut. Ob man die ADR wie von der kalifornischen Studie2 behauptet, dann noch bis 50% oder mehr bringen muss, darf u.a. auch deswegen angezweifelt werden.
  2. Die schönste Adenomrate hilft aber nichts, wenn keine adäquate Nachsorge betrieben wird. Hier scheiden sich die Gruppen ganz klar – auch ohne Nachsorge haben „normale“ nicht-fortgeschrittene Adenomträger nach Polypektomie eine bessere Prognose als die Normalbevölkerung, vermutlich aufgrund ihrer sehr benignen Pathologie. Bei den fortgeschrittenen Adenomen reicht die Polypektomie aber nicht aus, hier ist die Nachsorge eminent wichtig, sonst ist das Risiko höher als das der Normalbevölkerung. Also bitte dranbleiben!
  3. Und natürlich am Ende spielt auch die Polypektomiequalität eine Rolle. Vermutlich sind die kleineren Adenome zusätzlich besser abzutragen und abgetragen als die großen ?

Literatur

  1. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. The New England journal of medicine 2010;362:1795-803.
  2. Corley DA, Jensen CD, Marks AR, et al. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. The New England journal of medicine 2014;370:1298-306.
  3. Kaminski MF, Wieszczy P, Rupinski M, et al. Increased Rate of Adenoma Detection Associates With Reduced Risk of Colorectal Cancer and Death. Gastroenterology 2017;153:98-105.
  4. Atkin W, Wooldrage K, Brenner A, et al. Adenoma surveillance and colorectal cancer incidence: a retrospective, multicentre, cohort study. The Lancet Oncology 2017;18:823-34.
  5. Loberg M, Kalager M, Holme O, Hoff G, Adami HO, Bretthauer M. Long-term colorectal-cancer mortality after adenoma removal. The New England journal of medicine 2014;371:799-807.
  6. Cottet V, Jooste V, Fournel I, Bouvier AM, Faivre J, Bonithon-Kopp C. Long-term risk of colorectal cancer after adenoma removal: a population-based cohort study. Gut 2012;61:1180-6.

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