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Kaltschlinge auf dem Vormarsch?

Stefan Groth, Hamburg

Gut. 2017 Sep 28. [Epub ahead of print]

ORIGINAL ARTICLE
A comparison of the resection rate for cold and hot snare polypectomy for 4–9 mm colorectal polyps: a multicentre randomised controlled trial (CRESCENT study)
Takuji Kawamura1, Yoji Takeuchi2, Satoshi Asai3, Isao Yokota4, Eisuke Akamine3, Minoru Kato2, Takuji Akamatsu5, Kazuhiro Tada6, Yoriaki Komeda7, Mineo Iwatate8, Ken Kawakami9, Michiko Nishikawa10, Daisuke Watanabe11, Atsushi Yamauchi12, Norimasa Fukata13, Masaaki Shimatani13, Makoto Ooi11, Koichi Fujita10, Yasushi Sano8, Hiroshi Kashida7, Satoru Hirose6, Hiroyoshi Iwagami5, Noriya Uedo2, Satoshi Teramukai4, Kiyohito Tanaka1,14

Objective

To investigate the success rate of cold snare polypectomy (CSP) for complete resection of 4–9 mm colorectal adenomatous polyps compared with that of hot snare polypectomy (HSP).

Design

A prospective, multicentre, randomized controlled, parallel, non-inferiority trial conducted in 12 Japanese endoscopy units. Endoscopically diagnosed sessile adenomatous polyps, 4–9 mm in size, were randomly assigned to the CSP or HSP group. After complete removal of the polyp using the allocated technique, biopsy specimens from the resection margin after polypectomy were obtained. The primary endpoint was the complete resection rate, defined as no evidence of adenomatous tissue in the biopsied specimens, among all pathologically confirmed adenomatous polyps.

Results

A total of 796 eligible polyps were detected in 538 of 912 patients screened for eligibility between September 2015 and August 2016. The complete resectionrate for CSP was 98.2% compared with 97.4% for HSP. The non-inferiority of CSP for complete resection compared with HSP was confirmed by the +0.8% (90% CI −1.0 to 0.7) complete resection rate (non-inferiority p<0.0001). Postoperative bleeding requiring endoscopic haemostasis occurred only in the HSP group (0.5%, 2 of 402 polyps).

Conclusions

The complete resection rate for CSP is not inferior to that for HSP. CSP can be one of the standard techniques for 4–9 mm colorectal polyps. (Study registration: UMIN000018328)

Was Sie über dieses Paper wissen sollten

Die Kaltschlingen-Resektion hat sich bei sehr kleinen Polypen (bis 5 mm) als mindestens so sicher und potentiell mehr effizient als die Zangenentfernung oder teilweise auch die Entfernung mit Strom herausgestellt. Die Biopsieabtragung von sehr kleinen Polypen ist zirkulär, aber lässt nachweislich etwas Adenomgewebe zurück1. Für die Kaltschlingenabtragung konnte eine sehr niedrige Post-Polypektomie-Nachblutungsrate gezeigt werden2-4, die Ergebnisse im Vergleich zur Schlingenabtragung mit Strom in randomisierten Studien waren dagegen nicht konsistent5, 6; bei antikoagulierten Patienten war die Nachblutung rate allerdings geringer7. 2017 wurden bereits 2 Metaanalysen über die kalt Schlingenabtragung von sehr kleinen Polypen publiziert8, 9, die beide eine bessere Effizienz gegenüber der Zangenabtragung zeigten.

Gibt es denn eine Grenzgröße für die Kaltschlingenabtragung? Warum könnte sie nicht auch bei größeren flachen Polypen zum Einsatz kommen? Vor kurzem konnten vier kleinere retrospektive Studien eine gute Effizienz sogar bei deutlich größeren Polypen über 1 cm oder sogar über 2 cm zeigen10-13. Schlussfolgerungen sind natürlich eingeschränkt durch die retrospektive Natur der Studien, mögliche Patientenselektion und andere Limitationen. Allerdings sollte die Technik mit Sicherheit weiter untersucht werden. Deshalb erscheint es logisch, den Vergleich mit und ohne Strom nach den Polypen bis 5 mm randomisiert auch für die Gruppe der nächstgrößeren Polypen zu untersuchen (nämlich 6-10 mm). Dies wurde von der vorliegenden Studie, einer randomisierten Untersuchung aus Japan anhand von 4-9 mm großen Adenomen untersucht.

 Diese Studie verglich die Kaltschlingenabtragung mit der unter Stromeinsatz bei kleinen Polypen (bis 5 mm, n=796) anhand von 538 Patienten in einem Multizenter-Setting. Bezüglich Effizienz waren die Ergebnisse ähnlich – komplette Resektionsrate von 98.2% für die Kaltschlinge versus 97.4% für die Schlingenabtragung mit Strom-Anwendung. Als komplette Resektion wurde definiert, wenn nach der Polypektomie Biopsien des Abtragungsrandes histologisch negativ waren, eine Methodik, die von der CARE Studie14 etabliert worden war.  Sicherheit und Komplikationsraten konnten zwischen beiden Gruppen aufgrund der begrenzten Fallzahl statistisch nicht verglichen werden: Insgesamt gab es nur zwei Post-Polypektomie-Nachblutungen (die beide in der Gruppe mit Strom auftraten). Die Ergebnisse wurden durch eine andere kleinere Studie aus Griechenland an 155 Patienten im Wesentlichen bestätigt13; auch hier waren die Nachblutungsraten vergleichbar, allerdings gab es keine Post-Polypektomie-Nachblutungen sondern nur intraprozedurale Blutungen, die bei der Kaltschlinge etwas häufiger auftraten, was aber aufgrund der kleinen Fallzahl auch nicht statistisch signifikant war (3.6% vs 1.2%).   

 Die praktischen Schlussfolgerungen? Es sieht so aus, als ob die Tage der obligat mit Strom durchgeführten Schlingenpolypektomie angezählt seien. Die Strom-Anwendung würde dann gestielten Polypen oder bestimmten flachen Läsionen vorbehalten sein, aber zumindest in der letzten Kategorie sind unbedingt weitere randomisierte Studien notwendig.

 

Literatur

  1. Efthymiou M, Taylor AC, Desmond PV, et al. Biopsy forceps is inadequate for the resection of diminutive polyps. Endoscopy 2011;43:312-6.
  2. Deenadayalu VP, Rex DK. Colon polyp retrieval after cold snaring. Gastrointest Endosc 2005;62:253-6.
  3. Repici A, Hassan C, Vitetta E, et al. Safety of cold polypectomy for <10mm polyps at colonoscopy: a prospective multicenter study. Endoscopy 2012;44:27-31.
  4. Tappero G, Gaia E, De Giuli P, et al. Cold snare excision of small colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1992;38:310-3.
  5. Ichise Y, Horiuchi A, Nakayama Y, et al. Prospective randomized comparison of cold snare polypectomy and conventional polypectomy for small colorectal polyps. Digestion 2011;84:78-81.
  6. Paspatis GA, Tribonias G, Konstantinidis K, et al. A prospective randomized comparison of cold vs hot snare polypectomy in the occurrence of postpolypectomy bleeding in small colonic polyps. Colorectal Dis 2011;13:e345-8.
  7. Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, et al. Removal of small colorectal polyps in anticoagulated patients: a prospective randomized comparison of cold snare and conventional polypectomy. Gastrointest Endosc 2014;79:417-23.
  8. Jung YS, Park CH, Nam E, et al. Comparative efficacy of cold polypectomy techniques for diminutive colorectal polyps: a systematic review and network meta-analysis. Surg Endosc 2017.
  9. Raad D, Tripathi P, Cooper G, et al. Role of the cold biopsy technique in diminutive and small colonic polyp removal: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2016;83:508-15.
  10. Tutticci NJ, Hewett DG. Cold endoscopic mucosal resection of large sessile serrated polyps at colonoscopy (with video). Gastrointest Endosc 2017.
  11. Tate DJ, Awadie H, Bahin FF, et al. Wide-field piecemeal cold snare polypectomy of large sessile serrated polyps without a submucosal injection is safe. Endoscopy 2017.
  12. Piraka C, Saeed A, Waljee AK, et al. Cold snare polypectomy for non-pedunculated colon polyps greater than 1 cm. Endosc Int Open 2017;5:E184-e189.
  13. Papastergiou V, Paraskeva KD, Fragaki M, et al. Cold versus hot endoscopic mucosal resection for nonpedunculated colorectal polyps sized 6-10 mm: a randomized trial. Endoscopy 2017.
  14. Pohl H, Srivastava A, Bensen SP, et al. Incomplete polyp resection during colonoscopy-results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology 2013;144:74-80.e1.

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