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ESD wohl nicht besser als EMR bei Barrett-Neoplasien

Thomas Rösch, Hamburg

Gut. 2016 Jan 22. pii: gutjnl-2015-310126. [Epub ahead of print]

A randomised trial of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for early Barretts`s neoplasia
Grischa Terheggen1, Eva Maria Horn2, Michael Vieth3, Helmut Gabbert4, Markus Enderle5, Alexander Neugebauer5, Brigitte Schumacher6, Horst Neuhaus2

Background

For endoscopic resection of early GI neoplasia, endoscopic submucosal dissection (ESD) achieves higher rates of complete resection (R0) than endoscopic mucosal resection (EMR). However, ESD is technically more difficult and evidence from randomized trial is missing.

Objective

We compared the efficacy and safety of ESD and EMR in patients with neoplastic Barrett’s oesophagus (BO). Design BO patients with a focal lesion of high-grade intraepithelial neoplasia (HGIN) or early adenocarcinoma (EAC) ≤3 cm were randomized to either ESD or EMR. Primary outcome was R0 resection; secondary outcomes were complete remission from neoplasia, recurrences and adverse events (AEs).

Results

There were no significant differences in patient and lesion characteristics between the groups randomised to ESD (n=20) or EMR (n=20). Histology of the resected specimen showed HGIN or EAC in all but six cases. Although R0 resection defined as margins free of HGIN/EAC was achieved more frequently with ESD (10/17 vs 2/17, p=0.01), there was no difference in complete remission from neoplasia at 3 months (ESD 15/16 vs EMR 16/17, p=1.0). During a mean follow-up period of 23.1±6.4 months, recurrent EAC was observed in one case in the ESD group. Elective surgery was performed in four and three cases after ESD and EMR, respectively (p=1.0). Two severe AEs were recorded for ESD and none for EMR ( p=0.49).

Conclusions

In terms of need for surgery, neoplasia remission and recurrence, ESD and EMR are both highly effective for endoscopic resection of early BO neoplasia. ESD achieves a higher R0 resection rate, but for most BO patients this bears little clinical relevance. ESD is, however, more time consuming and may cause severe AE.

Was Sie hierzu wissen müssen

Derzeit wird unter therapeutischen Endoskopikern viel über die beste Resektionsmethode bei frühen Karzinomen diskutiert, vor allem im oberen Gastrointestinaltrakt, während die Diskussion im Kolorektum aufgrund der unterschiedlichen Biologie etwas schwieriger ist: Die Methoden, die hier zum Vergleich anstehen, sind die endoskopische Muskosaresektion (EMR) und die endoskopische Submukosadissektion (ESD). Letztere versucht die Läsion en bloc zu resezieren, erstere muss vor allem bei Läsionen größer als 2 cm mit einer stückweisen Abtragung des Tumors auskommen.

Die Diskussion insgesamt ist nicht auf hochrangiger Evidenz basiert, da es keine einzige randomisierte Studie über EMR versus ESD gibt, obwohl in Japan und anderen fernöstlichen Ländern tausende Fälle jedes Jahr durchgeführt werden. Aus sogenannten Meta-Analysen von retrospektiven Studien wird der Eindruck erweckt, dass die ESD im Hinblick auf die komplette R0 Resektion und Rezidivrate der EMR überlegen ist, sie hat aber auch signifikant mehr Komplikationen; diese „Meta-Analysen“ wurden für EMR versus ESD oder für ESD allein beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus1, Magenkarzinom2-4 und bei kolorektalen Neoplasien5, 6 durchgeführt.

Deshalb ist die vorliegende erste randomisierte Studie über ESD versus EMR von der Gruppe aus Düsseldorf hochwillkommen, auch wenn sie klein ist und für den Outcome nur Surrogatparameter benutzt. 40 Patienten mit sichtbarer fokaler Barrett-Neoplasie mit hochgradiger Dysplasie oder Frühkarzinom wurden randomisiert zu einer fokalen Resektion der Läsion entweder mit EMR oder ESD, anschließend wurde der restliche Barrett mit Radiofrequenzablation eradiziert. Primärer Outcome war die R0-Resektion und hier erlaubten die angenommenen großen Unterschiede bei Fallzahlberechnung die relativ kleine Patientenzahl. Die Studie war deswegen nicht ausreichend für den sekundären Outcome gepowert, nämlich komplette Remission von Neoplasie und/oder Barrett-Ösophagus, da die Fallzahl zu klein war. Endoskopische Follow-up-Untersuchungen wurden nach 3, 6, 9 und 12 Monaten durchgeführt; das mittlere Follow up war im Mittel 23 Monate in beiden Gruppen.

Die Ergebnisse zeigen nicht unerwartet, dass die ESD im Hinblick auf komplette und R0-Resektion überlegen ist, obwohl die Ergebnisse weniger spektakulär waren als erwartet. Allerdings war das Follow-up im Outcome nicht unterschiedlich, wobei nur ein lokales Rezidiv auftrat, und das in der ESD-Gruppe. Details werden in der nachfolgenden Tabelle gezeigt; 3 Patienten wurden in jeder Gruppe ausgeschlossen, da die Histologie normalen Barrett oder nur niedrig-gradige Dyplasien zeigte, trotz der intialen Biopsie-Diagnosen nach den Einschlußkriterien (siehe oben).

ParameterESDEMRp
N2020
Histologie
HGIN02
T1 m1012
T1 sm162
Komplette R0 Resektion10/172/170.01
Kurative Resektion*15/174/17
Eingriffsdauer54 min22 min0.00002
Schwere AE**2*0
30 day Mortalität00
Follow-up
Komplette Remission16/1617/17
Rezidiv10

* Patienten mit tieferer Infiltration als Mukosa galten als nicht kurativ * 1 Fall mit Mediastinitis; AE=adverse event

Wie in der Tabelle gezeigt, traten in der ESD-Gruppe zwei Perforationen auf, eine davon mit Mediastinitis, während in der EMR Gruppe keine schweren Komplikationen zu finden waren; in ähnlicher Weise, nach kompletter Remission beider Resektionsverfahren in Kombination mit Ablation in allen Fällen, trat das einzige Lokalrezidiv in der ESD Gruppe auf. Für beide Arten der Ereignisse (Komplikationen/ Rezidiv-Rate) waren aber die Fallzahlen viel zu klein, um statistisch valide Vergleiche zu ziehen. Die Autoren versuchen ihre Daten als Basis einer Fallzahlkalkulation für eine randomisierte Outcome-Studie zu verwenden und leiten ab, dass so eine Studie mehr als 500 Patienten beinhalten müsste angesichts der sehr hohen letztendlichen Barrett und Barrett-Neoplasie-Remissionsraten in der Kombination von Resektion und Ablation. Ob aufgrund einer kleinen Pilotstudie solche Extrapolationen statthaft sind, ist zu debattieren. Insgesamt gibt es natürlich sehr gute Daten zum Langzeiterfolg der EMR7, 8 wie auch mit gute bis gute Daten über die ESD9-11 beim Barrett-Ösophagus mit Neoplasie allerdings in der Regel zusammen mit der einen der anderen Form der Thermoablation.

Auch wenn in der vorliegenden Studie nur Surrogat-Parameter (R0-Resektion) zur Anwendung kamen, ist die Studie doch über die unmittelbaren Ergebnisse hinaus in zwei Aspekten interessant: die Frage der Relevanz der R0-Resektion: Sie ist formal bei den meisten EMR’s als negativ zu werten (wegen piecemeal-Resektion). Angesichts der hohen Rate an kompletter Barrett/Barrett-Neoplasie-Eradikation, die im Vergleich zur ESD sehr ähnlich abzuschneiden scheint (natürlich in Kombination mit Thermoablations-Methoden), ist die Frage erlaubt, ob nicht auch Frühkarzinome oinkologisch sicher abgetragen werden können. Weiterhin scheint die Rezidiv-Rate der EMR innerhalb von 2 Jahren nicht massiv höher als die der ESD zu sein. Beide Schlussfolgerungen sind allerdings mit Vorsicht zu stellen, da die Fallzahl nicht groß genug war für statistische Aussagekraft. Wir sollten zudem ebenso in Betracht ziehen, dass im Vergleich zu anderen Frühkarzinomen im oberen Gastrointestinaltrakt der neoplastische Barrett-Ösophagus einen Spezialfall darstellt: Hier können mehrere Stadien der Neoplasie gleichzeitig oder nacheinander an verschiedenen Stellen desselben Barrett-Ösophagus vorkommen. Deshalb ist das letztendliche Ziel die komplette Eradikation des neoplastischen Barrett-Ösophagus und nicht nur die fokale Resektion der dort enthaltenen (erkennbaren) Neoplasie. Von dieser präliminären Studie können wir schlussfolgern, dass dieses Ziel vermutlich mit ähnlicher oder nicht massiv unterschiedlicher Erfolgsrate mit beiden Resektionsverfahren in Kombination mit Thermoablation erreicht werden kann, und dies sollte bei der Definition des primären Outcomes in weiteren größeren randomisierten Studien berücksichtigt werden.

Literatur

  1. Kim JS, Kim BW, Shin IS. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for superficial squamous esophageal neoplasia: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2014;59:1862-9.
  2. Cao Y, Liao C, Tan A, et al. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy 2009;41:751-7.
  3. Facciorusso A, Antonino M, Di Maso M, et al. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: A meta-analysis. World J Gastrointest Endosc 2014;6:555-63.
  4. Park YM, Cho E, Kang HY, et al. The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: a systematic review and metaanalysis. Surg Endosc 2011;25:2666-77.
  5. Fujiya M, Tanaka K, Dokoshi T, et al. Efficacy and adverse events of EMR and endoscopic submucosal dissection for the treatment of colon neoplasms: a meta-analysis of studies comparing EMR and endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2015;81:583-95.
  6. Wang J, Zhang XH, Ge J, et al. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal tumors: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2014;20:8282-7.
  7. Pech O, Bollschweiler E, Manner H, et al. Comparison between endoscopic and surgical resection of mucosal esophageal adenocarcinoma in Barrett‘s esophagus at two high-volume centers. Ann Surg 2011;254:67-72.
  8. Pech O, May A, Manner H, et al. Long-term efficacy and safety of endoscopic resection for patients with mucosal adenocarcinoma of the esophagus. Gastroenterology 2014;146:652-660.e1.
  9. Chevaux JB, Piessevaux H, Jouret-Mourin A, et al. Clinical outcome in patients treated with endoscopic submucosal dissection for superficial Barrett‘s neoplasia. Endoscopy 2015;47:103-12.
  10. Hobel S, Dautel P, Baumbach R, et al. Single center experience of endoscopic submucosal dissection (ESD) in early Barrett‘s adenocarcinoma. Surg Endosc 2015;29:1591-7.
  11. Park CH, Kim EH, Kim HY, et al. Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for early stage esophagogastric junction cancer: a systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis 2015;47:37-44.

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