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Helge Otto, Hamburg

Sequenzen:

Sequenz 1 – Untere GI-Blutung bei Divertikulose

Ein 77-jähriger Patient stellte sich mit einer Hb-wirksamen unteren gastrointestinalen Blutung unter Antikoagulation mit Rivaroxaban und Clopidogrel in der Notaufnahme vor. In der Koloskopie zeigte sich als Blutungsquelle eine Sigmadivertikulose, die Blutung sistierte spontan.

Sequenz 2 – Polyp im Rektum

Nebenbefundlich war im Rektum bei ca. 10 cm ab ano eine ca. 1,5 cm durchmessende erhabene Läsion mit fibrinbelegter Ulzeration darstellbar, nach der Paris-Klassifikation als 0-IIc-Läsion einzuordnen. Makroskopisch bestand somit der hochgradige Verdacht auf ein Rektumkarzinom mit mindestens tiefer Submukosainfiltration. Es wurden Biopsien entnommen. Histologisch zeigte sich ein mäßig differenziertes Adenokarzinom.

Sequenz 3 – Staging via CT, MR und En sonographie

Nach weiterem leitliniengerechten Staging mittels CT Thorax + Abdomen, MR des Beckens und Endosonographie handelte es sich um ein Stadium cT2 N0 M0.
In der Endosonographie ist deutlich die Infiltration und Vorbuckelung der Muscularis propria durch den kleinen Tumor zu sehen.

Sequenz 4 – Entscheidung zu einem individuellen Therapiekonzept

Bei dem Patienten sind mehrere relevante Nebenerkrankungen bekannt: Neben einer schweren COPD, GOLD Stadium D, mit Notwendigkeit der Heim-Sauerstoff-Therapie, einer Herzinsuffizienz NYHA IV und eines persistierenden Vorhofflimmerns war wegen eines Myokardinfarktes 2 Monate zuvor die Einlage eines „drug-eluting“-Stents erfolgt, so dass der Pat. mit Rivaroxaban + Clopidogrel behandelt wurde. Nach kardiologischer Empfehlung sollte das Clopidogrel noch für 10 weitere Monate eingenommen werden.
Der Fall wurde in der interdisziplinären onkologischen Konferenz diskutiert: Formal wäre leitliniengerecht wegen des deutlich erhöhten LK-Metastasierungsrisikos eine tiefe Rektumresektion mit TME indiziert. Aufgrund der Komorbidität und erforderlichen Antikoagulation wurde das OP-Risiko aber als zu hoch eingeschätzt. Aufgrund versch. Publikationen, in denen komplette Remissionen mit positiven Langzeitverläufen durch Radiochemotherapie beschrieben sind, wurde dem Pat. zunächst eine Radiochemotherapie mit „boost“ auf die Tumorregion bis 60 Gray empfohlen.
In der Verlaufskontrolle nach 3 Monaten zeigte sich ein deutliches Ansprechen auf die Radiochemotherapie mit Verkleinerung des Tumors in der Bildgebung. Metastasen waren weiterhin nicht nachweisbar. Nach erneuter Diskussion in der Tumorkonferenz entschlossen wir uns zur Resektion des Tumors mittels endoskopischer Vollwandresektion. Hierzu wurde das FTRD-System verwendet. Das System besteht aus einer auf die Endoskopspitze aufsetzbaren Kappe mit vorgeladenem OTS-Clip und eingelegter Schlinge. Wie schematisch dargestellt wird die Läsion mit einer Zange in die Kappe gezogen, nach Abschuss des Clips und somit verschlossener Basis wird die Läsion dann oberhalb des Clips mittels der vorgeladenen Schlinge reseziert. Die Prozedur wurde im Rahmen der Fortbildungsreihe GastroLive durchgeführt.

Sequenz 5 – FTRD Resektion des Tumors

Endoskopische Vollwandresektion im Rahmen der GastroLive Fortbildungsreihe

Sequenz 6 – Histologie

Bei Beurteilung des Präparates sind auf der Schleimhautseite die meisten Markierungen gut zu sehen, am Unterrand etwas knapp. Auf der Rückseite stellen sich gut die durchtrennte Muskelschicht und etwas perirektales Fett dar.
Histologisch zeigte sich oben links das Adenom mit zentralem Übergang in das Karzinom. In der Tiefe sind Tumorzellnester in der Submukosa darstellbar. Rechts zeigt sich in der Übersicht am unten sichtbaren perirektalen Fett, dass es sich um ein Vollwandresektat handelt, einzelne Tumorzellnester befinden sich auch in der Muscularis propria. Lymph- oder Blutgefäße werden nicht infiltriert. Der Tumor ist basal und lateral vollständig reseziert. Zusammenfassend besteht ein Stadium ypT2 L0 V0 Pn0 Dworak 2, lateral und basal R0. Der Fall wurde erneut in der Tumorkonferenz vorgestellt: bis auf die T2-Situation bestehen low risk-Kritieren. Trotz des erhöhten Lymphknotenmetastasierungsrisikos wird aufgrund der Komorbidität lediglich eine engmaschige Nachsorge empfohlen.

Sequenz 7 – Endoskopie nach 3 & 6 Monaten

In der ersten Nachsorge nach 3 Monaten zeigt sich die Abtragungsstelle im Rektum noch etwas eingesenkt und unregelmäßig. Der Clip ist bereits spontan abgegangen.
In der 2. Nachsorge nach 6 Monaten stellt sich eine reizlose Narbe dar. Nach Biopsien aus der Narbe auch histologisch kein Nachweis eines Rezidivs. Endosonographisch besteht noch eine Schichtenfusion. In der Schnittbildgebung sind weiterhin keine Metastasen nachweisbar. Dieser Fall demonstriert die Möglichkeit einer individuellen, von den Leitlinien abweichenden Therapie mit endoskopischer Vollwandresektion auch bei tieferer Wandinfiltration bei Patienten mit deutlicher Komorbidität mit dem Ziel eines Langzeitüberlebens oder möglicherweise sogar einer Kuration.

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