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Die CAES-Klassifikation der Ösophagusanastomosen – Insuffizienz

A. Schaible, A. Königsrainer, D. Wichmann

Die CAES (Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Endoskopie und Sonographie) hat eine Klassifikation der Ösophagusanastomosen-Insuffizienz erarbeitet, validiert und 12/2018 publiziert [1].

Hintergrund

Die intrathorakale Anastomosen-Insuffizienz nach Ösophagus- und Kardiaresektion ist aufgrund der signifikanten Morbidität und erhöhter Mortalität weiterhin eine gefürchtete Komplikation. Neben Einschränkungen der Lungenfunktion durch Pleuraergüssen und –Empyem kann eine Mediastinitis ggf. ein septisches Organversagen verursachen. Minimal invasive OP-Techniken und Verbesserungen im perioperativen Management haben trotz perioperativer onkologischer Therapie zu einer relevanten Senkung der Mortalität geführt [2, 3]. Da sich gerade in Deutschland die Endoskopie als erste diagnostische Maßnahme beim Verdacht auf eine Insuffizienz etablieren konnte [4], hat die CAES auf der Basis des endoskopischen Befundes eine Definition und Schweregradklassifikation der Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion entwickelt und validiert.

Definition und Validierung

Die CAES-Klassifikation basiert auf folgenden Kriterien: Eine intrathorakale Anastomosen-Iinsuffizienz nach Ösophagus- oder Kardiaresektion ist definiert durch eine Kommunikation zwischen intra- und extraluminalem Kompartiment über einen Defekt in der Integrität der intestinalen Wand an der Anastomose zwischen Ösophagus und Magen, Dünndarm oder Kolon bzw. Conduit (einschließlich Naht oder Staplerreihe am Conduit/Magen/Dünndarm/Kolon) unabhängig von der Methode der Diagnostik. Jeder Patient mit Fieber, steigenden Infektionsparametern und/oder klinischer Verschlechterung mit oder/ohne auffälligem Drainagesekret im postoperativen Verlauf sollte möglichst endoskopiert werden.

In der Klassifikation wird neben der Beschreibung des Schweregrades der Insuffizienz auch die Relevanz für das klinische Management bewertet. Die Validierung erfolgte darauf anhand von 459 Patienten aus den Unikliniken Heidelberg und Tübingen bei denen insgesamt 92 intrathorakale Anastomosen-Insuffizienzen aufgetreten waren. Die Klassifikation  korrelierte mit der IMC/ICU Liegedauer, mit der allgemeinen Klassifikation postoperativer Komplikationen nach Clavien-Dindo (p < 0,0143) als auch mit der postoperativen Mortalität (p < 0,001).

Tabelle: CAES-Schweregradklassifikation der Ösophagusanastomosen-Insuffizienz

Insuffizienz-TypEndoskopische BeschreibungKlinikTherapie
Typ IInsuffizienz jeder Größe, vitales Mageninterponat, Dünndarm, Kolon Klinisch stabil Konservativ, Nahrungskarenz, ggf. Antibiose, ggf. endoskopische Einlage einer Ernährungssonde, ggf. endoskopische Clip-Applikation
Typ IIInsuffizienz jeder Größe, vitales Mageninterponat, Dünndarm, Kolon Klinische Verschlechterung Interventionell: Endoskopisch (SEMS, Endo-VAC) u/o radiologische Drainage (US/CT-gesteuert)
Typ IIIaInsuffizienz jeder Größe, vitales Mageninterponat, Dünndarm, Kolon Klinische Verschlechterung/Päsepsis Chirurgisch: Operative Revision (alles außer Diskontinuitätsresektion)
Typ IIIbInsuffizienz jeder Größe, vitales Mageninterponat, Dünndarm, Kolon Interponatnekrose Präsepsis/Sepsis Chirurgisch: Diskontinuitätsresektion

CAES = Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Endoskopie und Sonographie
CT = Computertomographie, SEMS = selbstexpandierender Metallstent, u/o = und/oder, US = Ultraschall, VAC = Vakuumtherapie

Fazit für die Praxis

Erfolgreiche Entwicklung und Validierung einer Klassifikation der Insuffizienzen intrathorakaler Anastomosen durch die CAES.
Die Klassifikation ist einfach anzuwenden und zeigt eine signifikante Korrelation zu Clavien-Dindo und Mortalität. Die CAES empfiehlt, diese Klassifikation und die Schweregradeinteilung in zukünftigen Studien anzuwenden.
Die Arbeitsgemeinschaft ist überzeugt, einen wesentlichen Beitrag für zukünftige Studien geleistet zu haben, um nach Ösophagus- und Kardiaresektionen mit intrathorakaler Anastomose vergleichbare Kriterien zu Insuffizienzraten generieren zu können und vergleichbar zu machen.

Beispielbilder

Typ I
○ kleine Insuffizienz der Ösophagogastrostomie
Typ II
# mediastinale Insuffizienzhöhle
** Zugang in das Magenschlauch-Interponat
Typ IIIa
# mediastinale Insuffizienzhöhle
** Zugang in das Magenschlauch-Interponat
Typ IIIb
++ Ösophagus, vitale Anastomose
↓↓ ischämisches Mageninterponat

Literatur

  1. Schaible A, Schmidt T, Diener M, Hinz U, Sauer P, Wichmann D, Konigsrainer A (2018) [Intrathoracic anastomotic leakage following esophageal and cardial resection : Definition and validation of a new severity grading classification]. Chirurg 89:945-951
  2. Glatz T, Marjanovic G, Zirlik K, Brunner T, Hopt UT, Makowiec F, Hoeppner J (2015) [Surgical treatment of esophageal cancer : Evolution of management and prognosis over the last 3 decades]. Chirurg 86:662-669
  3. Kjaer DW, Larsson H, Svendsen LB, Jensen LS (2017) Changes in treatment and outcome of oesophageal cancer in Denmark between 2004 and 2013. Br J Surg 104:1338-1345
  4. Palmes D, Bruwer M, Bader FG, Betzler M, Becker H, Bruch HP, Buchler M, Buhr H, Ghadimi BM, Hopt UT, Konopke R, Ott K, Post S, Ritz JP, Ronellenfitsch U, Saeger HD, Senninger N, German Advanced Surgical Treatment Study G (2011) Diagnostic evaluation, surgical technique, and perioperative management after esophagectomy: consensus statement of the German Advanced Surgical Treatment Study Group. Langenbecks Arch Surg 396:857-866

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