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Erste Zwischenergebnisse der NordICC-Studie zur Vorsorge-Koloskopie

Thomas Rösch, Hamburg

JAMA Intern Med. 2016 May 23. doi: 10.1001/jamainternmed. 2016.0960. [Epub ahead of print]

Original Investigation
Population-Based Colonoscopy Screening for Colorectal Cancer
A Randomized Clinical Trial
Michael Bretthauer, MD; Michal F. Kaminski, MD; Magnus Løberg, MD; Ann G. Zauber, PhD; Jaroslaw Regula, MD; Ernst J. Kuipers, MD; Miguel A. Hernán, MD; Eleanor MC Fadden, MA; Annike Sunde, MSc; Mette Kalager, MD; Evelien Decker, MD; Iris Lands-dorp-Vogelaar, PhD; Kjetil Garborg, MD; Maciej Rupinski, MD; Manon C. W. Spaander, MD; Marek Bugajski, MD; Ole Høje, MD; Tryggvi Stafansson, MD; Geir Hoff, MD; Hans-Olov Adami, MD; for the Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer
(NordICC) Study Group

Importance

Although some countries have implemented widespread colonoscopy screening, most European countries have not introduced it because of uncertainty regarding partici-pation rates, procedure-related pain and discomfort, endoscopist performance, and effectiveness. To our knowledge, no randomized trials on colonoscopy screening cur-rently exist.

Objective

To investigate participation rate, adenoma yield, performance, and adverse events of population-based colonoscopy screening in several European countries.

Design, Setting, and Population

A population-based randomized clinical trial was conducted among 94 959 men and women aged 55 to 64 years of average risk for colon cancer in Poland, Norway, the Netherlands, and Sweden from June 8, 2009, to June 23, 2014.

Interventions

Colonoscopy screening or no screening.

Main Outcomes and Measures

Participation in colonoscopy screening, cancer and adenoma yield, and participant experience. Study outcomes were compared by country and endoscopist.

Results

Of 31 420 eligible participants randomized to the colonoscopy group, 12 574 (40.0%) underwent screening. Participation rates were 60.7%in Norway (5354 of 8816), 39.8%in Sweden (486 of 1222), 33.0%in Poland (6004 of 18 188), and 22.9% in the Netherlands (730 of 3194) (P < .001). The cecum intubation rate was 97.2%(12 217 of 12 574), with 9726 participants (77.4%) not receiving sedation. Of the 12 574 participants undergoing colonoscopy screening, we observed 1 perforation (0.01%), 2 postpolypectomy serosal burns (0.02%), and 18 cases of bleeding owing to poly-pectomy (0.14%). Sixty-two individuals (0.5%) were diagnosed with colorectal cancer and 3861 (30.7%) had adenomas, of which 1304 (10.4%) were high-risk adenomas. Detection rates were similar in the proximal and distal colon. Performance differed significantly between endoscopists; recommended benchmarks for cecal intubation (95%) and adenoma detection (25%) were not met by 6 (17.1%) and 10 of 35 endosco-pists (28.6%), respectively. Moderate or severe abdominal pain after colonoscopy was reported by 601 of 3611 participants (16.7%) examined with standard air insufflation vs 214 of 5144 participants (4.2%) examined with carbon dioxide (CO2) insufflation (P < .001).

Conclusions and Relevance

Colonoscopy screening entails high detection rates in the proximal and distal colon. Participation rates and endoscopist performance vary significantly. Postprocedure ab-dominal pain is common with standard air insufflation and can be significantly reduced by using CO2.

Was Sie über diese Studie wissen müssen

Die Vorsorge Koloskopie ist in wenigen westlichen Ländern als primäre Methode der kolorektalen Karzinomvorsorge etabliert. Allerdings benützen die meisten Länder konventionelle (FOBT) oder immunologische Stuhltests (FIT). Bekanntermaßen gibt es noch keine Evidenz aus randomisierten Studien, die die primäre Koloskopie als etablierte Vorsorgemethode stützen würden. Diese Evidenz gibt es andererseits aus mehreren randomisierten Studien für den Test auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT) und für die Sigmoidoskopie1-3.
Für beide Verfahren zeigt eine vor kurzem veröffentlichte Metaanalyse1 die Ergebnisse im Hinblick auf die erfolgte Risikoreduktion:

TestStudienzahlRisikoreduktion
an KRK Inzidenz
KRK
Mortalität
Gesamt-
mortalität
FOBT40,950,871.00
FS50,820,720,98

Dies sind sozusagen die Benchmark-Werte, die jeder Test erfüllen oder besser noch übertreffen sollte, um langfristig berücksichtigt zu werden. Die Koloskopie wurde lediglich in einer Vielzahl nicht randomisierter meist retrospektiver Studien, oft Fall Kontrollstudien, untersucht und hieraus wurden positive Effekte abgeleitet2. Um den Evidenzlevel zu verbessern sind drei randomisierte Studien angestoßen worden, von denen zwei den FIT-Test mit der Koloskopie vergleichen– COLOPREV4 and CONFIRM (Clinical Trials.gov Identifier: NCT01239082). Die dritte Studie ist mindestens ebenso wichtig für Koloskopiker, da sie die primäre Koloskopie mit keinem Screening vergleicht (2:1 Randomisierung)5.

Das vorgestellte Paper ist die erste Analyse dieser Studie, des sogenannten NordICC Trials, einer randomisierten Studie, die in Schweden, Norwegen, den Niederlanden und Polen die Koloskopie mit keinem Screening vergleicht. Von den 94.959 Individuen, die insgesamt in die Studie eingeschlossen worden sind, wurde 1/3 in den Koloskopie-Arm randomisiert. Hiervon willigten insgesamt 12.574 Personen ein, sich der Koloskopie auch zu unterziehen (40%). Diese Raten waren am höchsten in Norwegen (60%), relativ gut im Polen und Schweden (33 und 40%), aber deutlich niedriger in den Niederlanden (23%). Infrage kommende Kandidaten wurden einmalig mit einem Brief und einer Informationsbroschüre für die Studie eingeladen. Die an der Studie teilnehmenden Endoskopiker hatten eine Erfahrung von mindestens 300 Koloskopien vorzuweisen und mussten jährlich etwa 200 Koloskopien durchführen.

Die Studie berichtet über die Ausbeute an kolorektalen Neoplasien: Mit einer Zoekumintubationsrate von 97,2%, betrugen die Detektionsraten für Karzimome, alle Adenome und fortgeschrittene Adenome 0,5%, 30,7% und 10,4%. Diese Raten waren naturgemäß von Endoskopiker zu Endoskopiker deutlich verschiedenen; die Benchmarks für eine komplette Koloskopie (95%) und die Adenom Detektionsrate (25%) wurden nicht erreicht jeweils von 17% und nahezu 30% der Koloskopiker. Das ist durchaus bemerkenswert und lässt einige Fragen aufkommen wie diese Studie ausgehen wird. Frühere Studien haben klar gezeigt, dass die Adenomdetektionsrate (ADR) signifikant mit der Rate an Intervallkarzinomen vergesellschaftet ist, vor allem wenn die ADR unter 20% liegt6. Dieser cut-off für Intervallkarzinome wurde durch eine neuere Studie nach oben verschoben: Diese Studie aus den USA berichtete ebenfalls, dass die Intervallkarzinomraten direkt mit einer ADR korreliert waren, hier allerdings zwar bis zu ADR Werten von 52%. Insgesamt sank mit jedem Prozent an höherer ADR die Intervallkarzinomrate jeweils um 3%7. Wenn nun, wie im vorliegenden Zwischenbericht, bei 30% der Koloskopiker die Adenomrate zu niedrig ist – was lässt das für die Studienergebnisse erwarten oder befürchten im Hinblick auf die Reduktion von Inzidenz und Mortalität des kolorektalen Karzinoms?

¾ der Vorsorgekandidaten (77,4%) erhielten keine Sedierung zur Koloskopie; die Raten an moderaten bis schweren Post-Koloskopie Schmerzen war signifikant niedriger, wenn CO2 verwendet wurde (4,2%) als in den Fällen mit Raumluft (16,7%). Diese Praxis einer nicht sedierten Koloskopie mag typisch seien für nördliche Länder, ist aber sicherlich beispielsweise für Deutschland, Frankreich und weitere südlichen Ländern nicht repräsentativ. Auf der anderen Seite ist der Einsatz von CO2 in der Koloskopie durch eine Reihe randomisierter Studien gut gesichert, die alle ausnahmslos die Überlegenheit von CO2 für Beschwerden nach der Koloskopie belegen8; deswegen sind die Ergebnisse hier eine Bestätigung bekannter Evidenz.

Die Studie wirft ein erstes Licht auf das, was wir möglicherweise von dieser extrem wichtigen randomisierten Studie erwarten können; die Ergebnisse werden nicht vor 2020 vorliegen. Insgesamt sind die Neoplasieraten beispielsweise mit dem deutschen Programm vergleichbar und liegen etwas höher als diejenigen, die einige Jahre zuvor aus Polen berichtet wurden. Die Herausforderung wird sicherlich sein, dass durch diese Studie die kolorektale Karzinominzidenz und -mortalität in höherem Ausmaß reduziert wird als es im früheren Screeningsstudien beispielsweise mit der Sigmoidoskopie gezeigt werden konnte – also, liebe Koloskopiker, halten wir weiterhin die Daumen!

Literatur

  1. Holme O, Bretthauer M, Fretheim A, et al. Flexible sigmoidoscopy versus faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in asymptomatic individuals. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:Cd009259.
  2. Brenner H, Stock C, Hoffmeister M. Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. Bmj 2014;348:g2467.
  3. Heresbach D, Manfredi S, D‘Halluin P N, et al. Review in depth and meta-analysis of controlled trials on colorectal cancer screening by faecal occult blood test. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:427-33.
  4. Quintero E, Castells A, Bujanda L, et al. Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2012;366:697-706.
  5. Kaminski MF, Bretthauer M, Zauber AG, et al. The NordICC Study: rationale and design of a randomized trial on colonoscopy screening for colorectal cancer. Endoscopy 2012;44:695-702.
  6. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010;362:1795-803.
  7. Corley DA, Jensen CD, Marks AR, et al. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N Engl J Med 2014;370:1298-306.
  8. Sajid, Caswell J, Bhatti M, et al. Carbon dioxide insufflation versus conventional air insufflation for colonoscopy: a systematic review and meta-analysis of published randomized controlled trials. Colorectal Dis 2014.

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