Coronavirus-Schutzmaßnahmen in der Endoskopie – eine bundesweite Umfrage-Auswertung

S. Hollerbach M. Ellrichmann (Universitätsklinik Kiel), B. Schumacher (Elisabeth-Krankenhaus Essen) und die ad-hoc Endoskopie-Studiengruppe Deutschland*

Hintergrund

Seit Ende September 2020 wird von der „2. Welle“ der Coronavirus-Pandemie in Deutschland und Europa gesprochen, da die Zahlen von Infizierten und Toten nach längerer Sommerpause wieder zunahmen und schließlich exponentiell anstiegen. Damit nahm – und nimmt – die Gefährdung des exponierten Klinik-Personals bei Aerosol-produzierenden medizinischen Eingriffen besonders stark zu. Sowohl die gastrointestinale Endoskopie, als auch die Bronchoskopie und alle anderen intraoralen, intranasalen und endotrachealen Prozeduren stellen ein sehr hohes Risiko für das durchführende Klinikpersonal dar, das Coronavirus selbst in hoher Partikelzahl aufzunehmen und daran selbst zu erkranken (1-3). Bereits im Frühjahr 2020 erschienen daher einzelne Empfehlungen zum Personalschutz durch Fachgesellschaften (1,3) und Artikel von Fachkollegen aus besonders stark betroffenen Regionen wie der Lombardei (2). Auch vom Robert-Koch-Institut wurden allgemeine Empfehlungen zum Personalschutz herausgegeben (4), die sich im Wesentlichen auf geeignete Schutzausrüstungen und Hygieneregeln für Mitarbeiter*innen im Gesundheitswesen bezogen. Anfänglich kreiste die öffentliche Diskussion noch um Fragen, ob beispielsweise ein Mund-Nasenschutz sinnvoll sein könnte (!), da man einen Massen-Ansturm auf die im Frühjahr sehr knappen Schutzmaterialien in Deutschland befürchtete. Es stellte sich heraus, dass die einige Jahre zuvor bereits angemahnten Vorrats-Lagerstätten in Deutschland nicht existierten und der Nachschub aus dem damals besonders stark betroffenen Herstellerland China vorübergehend fast zum Erliegen kam. Zwischenzeitlich sind viele weitere Literatur-Arbeiten erschienen, die jedoch unterschiedliche Einschätzungen hinsichtlich Schutzmaßnahmen in der Endoskopie zwischen Asiatischen Ländern, Europa und den USA offenbaren (5).

Im Klinik-Alltag war man daher in den meisten Institutionen auf sich selbst gestellt. So  musste man sich vielerorts sehr rasch die Infrastrukturen, Materialbeschaffung und medizinische sowie organisatorische Planungen weitgehend im „do-it-yourself“-Verfahren aneignen. Bezogen auf Endoskopie-Abteilungen hieß das, lokale Schutzmaßnahmen für Patienten und Personal selbst aufzustellen und umzusetzen, Schutzmaterialien anfangs z.T. selbst zu basteln (z.B. Visiere, Stoffmasken) und geeignete Isolations- und Quarantäne-Maßnahmen lokal einzuführen.

Ziel der aktuellen Umfrage – Aktion in deutschen Kliniken verschiedenster Bundesländer war es, zu sehen, ob und wie heterogen die lokale Schutz-Maßnahmen gegen Coronainfektionen beim Personal in der Endoskopie und Gastroenterologie sind – und ob und welche Entwicklungen im Laufe der zweiten Welle zu beobachten sind. Darüber hinaus sollte nach dem Einsatz der neuen Antigen-Schnelltests und vermuteten Endoskopie-assoziierten Infektionen in diesem Setting geschaut werden.

Methodik

Im Oktober 2020 und im November 2020 wurde zweimal ein Fragenkatalog an insgesamt 50 bundesdeutsche Kliniken per Email persönlich an Chefärzt*innen und/oder Oberärzt*innen in Leitungsfunktion der Endoskopie/Gastroenterologie versendet. Davon haben in der ersten Runde Fachkolleg*innen aus 26 Kliniken, in der zweiten Abfrage schließlich aus 34 Kliniken geantwortet (52 % und 68 %). Die Antworten kamen aus Kliniken in 9 Bundesländern (Niedersachsen, Hamburg, Berlin, Thüringen, Bayern, Baden-Württemberg, Schleswig-Holstein, Hessen und Nordrhein-Westfalen).

Folgende Fragen wurden zur Evaluation der lokalen Schutzmaßnahmen gestellt:

• Testen Sie in der Klinik alle elektiven Patienten auf das Coronavirus vor Durchführung einer Endoskopie ? (PCR, Schnelltest, POCT ?) oder benutzen Sie nur einen Fragebogen / Checkliste / klinische Parameter ?
• Wird in der Endoskopie „nur“ Mund-Nasenschutz (MNS) und Kittel/Handschuhe getragen ?oder tragen alle Mitarbeiter*innen stets und ständig FFP-2-Masken ? Werden ständig Haarschutz / Überschuhe getragen ?
• Wie ist die Schutzausrüstung auf Ihren Stationen / in den Ambulanzen ?
• Wird das Personal bei Ihnen auch ohne Symptome regelmäßig auf Corona getestet oder nur bei Symptomen ?
• Arbeiten Ihre Mitarbeiter*innen (bereits) in getrennten Teams ?
  
  Im zweiten Fragenbogen wurde zusätzlich folgende Frage gestellt:
• Sind bei Ihrem Personal Corona-Infektionen im Zusammenhang mit der Arbeit in der Endoskopie aufgetreten  ?

Anmerkungen: Über den Fragenkatalog hinaus wurden teilweise weitere Angaben gemacht, die sich i.d.R. auf Covid-Infektionsstationen und örtliche Besonderheiten bezogen und daher primär nicht hier aufgeführt werden. Manche Fragen wurden konnten mehrfach beantwortet werden, z.B. welche Corona-Testverfahren eingesetzt wurden (PCR und / oder Antigen-Schnelltest und/oder rapid PCR). Daher können die Zahlen in den Säulendiagrammen leicht variieren. In 5 Fällen wurden einige Spalten nicht mit genaueren Angaben versehen und  daher aus der Zählung herausgelassen.

Ergebnisse

Das wichtigste Ergebnis der aktuellen Umfrage ist die in Abbildung 1 gezeigte Infektions-Situation beim Endoskopie-Personal aus 9 Bundesländern, von denen 8 mittlerweile als „Corona-Hot-Spots“ gelten.  Demnach sind in der gastrointestinalen Endoskopie bislang keine Übertragungen beobachtet worden. Aus der Bronchoskopie wurden zwei Verdachtsfälle geschildert, die „wahrscheinlich dort erworben“ wurden. Bei 5 weiteren Personen wurden Corona-Infektionen berichtet, die am ehesten aus dem familiär-häuslichen Umfeld stammen. Über schwere Krankheitsverläufe wurde aber bisher nicht berichtet.

Die individuellen Schutzmaßnahmen der Endoskopie-Abteilungen wirkten im Oktober 2020 noch recht heterogen, da in vielen Abteilungen noch keine Routine-Abstrichtests bei Patienten vor der Endoskopie durchgeführt wurden (Abbildung 2a). Manche Abteilungen führten nur bei stationären Patienten einen PCR-Test durch, einige Abteilungen benutzten ausgefeilte Fragebögen-/Checklisten-basierte Präventionsstrategien. Dieses Bild hat sich bis Ende November klar zugunsten einer „Test-Strategie“ verschoben (Abbildung 2b).

Die Einführung von Antigen-Schnelltests, welche mittlerweile in zahlreichen Kliniken genutzt werden, hat sicherlich diese Entwicklung gefördert (Abbildung 3). Dabei dienen die Schnelltests bei 59 % der Kliniken  als „add-on“-Maßnahme bei Notfällen, in 6 % der Zentren werden sie als primäres Testverfahren eingesetzt.

Die verwendete Schutzausrüstung für das Personal in der Endoskopie hat sich ebenfalls im Verlauf der 2. Infektionswelle gewandelt: Noch im Oktober wurde in vielen Abteilungen mit Mund-Nasenschutz (MNS) und der auch im Normalfall üblichen Schutzbekleidung gearbeitet (Abbildung 4a). Im November verschob sich dieses Bild stark zugunsten der nun häufiger in der Routine verwendeten  FFP-2-Masken. Auch der Gebrauch von zusätzlicher risiko-adaptierter persönlicher Schutzausrüstung (PSA) nahm im Verlauf mit 82% deutlich zu. Diese umfasste FFP-3-Masken bei Covid-Verdacht, Haarnetze, Rundum-Shields, etc. (Abbildung 4b)

Eine Trennung des vorhandenen Endoskopie-Personals in durchweg voneinander unabhängig arbeitenden Teams wird in der bundesdeutschen Klinik-Realität nur in zwei Kliniken praktiziert (Abbildung 5).

Im Bereich „Testen von Klinik-Mitarbeiter*innen“ zeigte sich auch ein heterogenes Bild, welches sich im Laufe der Zeit ebenfalls verschob (Abbildungen 6a und 6b). So wird momentan in vielen Kliniken dem Personal angeboten, sich bei respiratorischen oder unklaren Symptomen rasch testen zu lassen, um die weitere Ausbreitung der Virusinfektion beim Personal, Patienten und anderen Mitarbeitern zu bremsen. Ein Teil-Screening der Belegschaft wird nur in einzelnen Kliniken durchgeführt, teilweise im Rahmen von Studien (Unikliniken).  Im November gaben dann aber erstmals 2 Kliniken an, das gesamte Personal regelmäßig zu testen, was durch die Antigen- Schnelltests vereinfacht wurde.

Schließlich wurden vereinzelt weitere Strategien erwähnt, die dazu beitragen könnten, das Personal-Übertragungs-Risiko zu senken: n=3 Kliniken benutzen inzwischen regelhaft antiseptische Rachen-Spüllösungen (Dequaliniumchlorid wie „Gurgellösung Ratiopharm“ oder Ethanol/ätherische Öle  wie „Listerine Cool Mint“) vor allen oberen Endoskopien, um wenigstens vorübergehend die mögliche Virusbelastung dort während des Eingriffs zu reduzieren. Diese Maßnahme wurde aber noch nicht bei allen teilnehmenden Kliniken abgefragt.

Diskussion

Die Endoskopie der Atemwege und des oberen Gastrointestinaltraktes stellt in der aktuellen zweiten Welle der Corona-Pandemie eine infektiöse Hoch-Risiko-Situation dar, das Coronavirus auf das Klinikpersonal zu übertragen (1,2,3). Bereits in der ersten Welle der Pandemie im Frühjahr 2020 wurden daher rasch Empfehlungen von Fachgesellschaften zum Personalschutz in der Endoskopie / Bronchoskopie herausgegeben, die sich fast ausschließlich auf eine Risiko-Reduktion durch Anamnese-Verfahren, Fragebögen/Checklisten und geeignete und risiko-angepasste Schutzkleidung beziehen. Zur Rolle von Testverfahren, insbesondere der neuen Antigen-Schnelltests, zur Reduktion und Vermeidung von Risikokontakten in Endoskopie-Abteilungen von Krankenhäusern existiert bis heute keine einheitliche und standardisierte Vorgehensweise. Eine auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhende Strategie fehlt nahezu völlig. Damit waren und sind die Krankenhäuser unter einem enormen „evolutionären Druck“, sich selbst möglichst gut vor Ansteckungen innerhalb der Endoskopie-Teams zu schützen. Ziel unserer Umfrage war es, in ausgewählten Krankenhäusern aus neun Bundesländern in Deutschland herauszufinden, wie hoch die exakte Infektionslage beim Endoskopiepersonal ist, wie sich die Endoskopieabteilungen vor Infektionen schützen und wie sich die Maßnahmen innerhalb von fünf Wochen bei exponentiellem Anstieg der Infektionszahlen veränderten.“

Die aktuellen Umfrage-Ergebnisse aus 33 bundesdeutschen Klinik-Endoskopieabteilungen sind zwar nicht unbedingt repräsentativ, zeigen aber, dass in allen abgefragten Kliniken viel Zeit und Energie auf einen möglichst guten Personalschutz verwendet werden. Offenbar funktionierten diese Maßnahmen in der Praxis auch recht gut, denn zumindest in dieser Stichprobe wurden nur sehr wenige Endoskopie-assoziierte Infektionen berichtet, was sehr ermutigend ist und Anlass dazu geben sollte, beim Personalschutz nicht nachzulassen, insbesondere bei der Schutzausrüstung und den Test-Strategien (s.u. ).

Im Detail stellte sich das Bild jedoch zu Anfang der „2. Welle“ der Pandemie recht heterogen dar. In vielen Abteilungen wurden bis zum 20. Oktober 2020 noch keine Routine-Abstrichtests (meist PCR) bei Patienten vor der Endoskopie durchgeführt, und wenn, dann eher bei stationären Patienten. Bei den übrigen Patienten wurden teils sehr detaillierte, örtlich entworfene und unterschiedlich aufgebaute Fragebögen oder Checklisten bei jedem Patienten vor der Endoskopie-Maßnahme abgefragt und beim Erscheinen in der Endoskopie nach suspekten klinischen Befunden wie Fieber, Dyspnoe und Husten gefahndet. In vielen Fällen geschah das einmal bei der Anmeldung telefonisch und dann im Verlauf nochmals bei Erscheinen in der Endoskopie, so dass hier ein „Zwei-stufiges“ Sicherheitskonzept eingesetzt wurde.  Die Mehrheit der gefragten Kliniken setzten aber schon zu diesem Zeitpunkt einen Coronatest bei den Patienten ein, der zumeist nicht älter als 48 h zurück lag. Dieser Test wurde durch Fragebögen ergänzt. Interessanterweise nahmen die Testverfahren in den nächsten Wochen bis Ende November 2020 in den meisten Kliniken deutlich zu, während die Fragebogen-basierten Abwehrstrategien an Bedeutung abnahmen. Offensichtlich führten die steigenden Infektionszahlen flächendeckend hierbei zu einem Umdenken. Des Weiteren erlauben die seit Oktober d.J. verfügbaren Antigen-Schnelltests jetzt eine deutlich einfachere Test-Schutz-Strategie.

Die hier gezeigten, nicht repräsentativen Umfrage-Daten sollten dennoch einen klaren Anlass dazu geben, aktuelle und künftige Test-basierte Strategien wissenschaftlich zu evaluieren und zu publizieren, die sowohl in der Praxis funktionieren, als auch wirtschaftlich vertretbar sind. Hier sind nicht nur die Gesundheitsbehörden, sondern auch die wissenschaftlichen Fachgesellschaften gefordert, entsprechend wissenschaftliche Studien zu initiieren, zu fördern und auszuwerten.

Außerdem sollte die Pandemie-Entwicklung in Deutschland dazu führen, dass die Krankenhäuser nicht nur noch als Wirtschafts-Faktoren auf sich selbst gestellt bleiben, sondern auf allen Ebenen mithilfe der Digitaltechnik viel mehr, besser und umfangreicher kooperieren – auch mit dem Ziel gemeinschaftlicher, einheitlicher Abwehr-Maßnahmen gegenüber gefährlichen Viren / Keimen. Dazu sind landes- und bundesweite digitale Vernetzungen der Kliniken zur gemeinsamen Infektionsabwehr und Ressourcen-Bündelung dringend notwendig.

Unsere Umfrage-Daten und die Rückschau auf das Pandemie-Frühjahr 2020 lassen vermuten, dass das Klinik-Gesundheitswesen in Deutschland für zukünftige Pandemie-Wellen nicht gut aufgestellt ist. Dies zeigte zum einen das Chaos im Frühjahr bei der Beschaffung von Schutzausrüstungen und Medikamenten, zum anderen die heterogene und immer noch volatile Etablierung von für wirksam und gut befundenen individuellen Abwehr-Maßnahmen vor Ort in den verschiedenen Einrichtungen.

Nur ein rasches und konzertiertes Handeln aller deutschen Kliniken kann zukünftige Pandemien wirksam bekämpfen. Dieses Ziel lässt sich durch zentral koordinierte Maßnahmen zum Infektionsschutz und zu Teststrategien und durch die Lagerung und Bereitstellung von Schutzmaterialien umsetzen.

Literatur

1. Darwiche K, Ross B, Gesierich W et al.:  Empfehlungen zur Durchführung einer Bronchoskopie in Zeiten der COVID-19-Pandemie. Sektion 2 Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. 19. März 2020
2. Repici A, Maselli R et al.: Coronavirus (COVID-19) outbreak:  what the department of endoscopy should know. Gastrointest Endosc 2020;9:1-6
3. Gralneck J, Hassan C, Beilenhoff U et al.: ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemic. Endoscopy 2020; 52: 483–490
4. Empfehlungen des Robert-Koch Instituts Berlin 2020: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/erweiterte_Hygiene.html;jsessionid=BB3EB5623249789A2BFF02332321FDD5.internet122
5. Teng M, Tang SY, Koh CJ: Endoscopy during COVID-19 pandemic: An overview of infection control measures and practical application World J Gastrointest Endosc 2020 September 16;12(9):256-265

*= ad-hoc Studiengruppe Deutschland:
H. Allescher (Klinikum Garmisch-Partenkirchen), J. Arnold (Klinikum Rotenburg/Wümme), O. Bachmann (Krankenhaus Siloah Pforzheim), W. Bohle (Klinikum Stuttgart Katharinenhospital), E. Burmester (Sana Klinikum Lübeck-Süd), A. Eickhoff (Klinikum Hanau), M. Ellrichmann (Universitätsklinikum Kiel), J. Hochberger (Klinikum Friedrichshain, Berlin), N. Homann (Klinikum Wolfsburg), C. Jenssen (Krankenhaus Märkisch Oderland), C. Jürgensen (Charité Berlin), G. Kaehler (Universitätsklinik Mannheim), S. Kahl (Klinikum Köpenick, Berlin), M. Karaus (Ev. Krankenhaus Göttingen-Weende), M. Krüger (Ev. Krankenhaus Bielefeld), F. Kullmann (Klinikum Weiden), J. Labenz (Ev. Jung-Stilling – Krankenhaus Siegen), G. Lock (Albertinen-Krankenhaus Hamburg), A. Madisch (Klinikum Mitte Region Hannover), P. Meier (Krankenhaus Henriettenstift Hannover), J. Menzel (Klinikum Ingolstadt), O. Pech (Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Regensburg), M. Reinshagen (Klinikum Braunschweig), A. Riphaus (Frankfurt), T. Rösch (Uniklinikum Eppendorf Hamburg), D. Schilling (Diakonissen Krankenhaus Mannheim), B. Schumacher (Elisabeth-Krankenhaus Essen), H. Seifert (Ev. Krankenhaus Oldenburg), T. Seufferlein (Universitätsklinik Ulm), T. Wehrmann (DKD Wiesbaden), T. Voigtländer (medizinische Hochschule Hannover), A. von Herbay (Hamm), U. Will (Ev. Waldklinikum Gera)