Adenomdetektion bei der Koloskopie – neue Superweitwinkel-Endoskope versus neue Kappen

Thomas Rösch, Hamburg und Jens Aschenbeck, Berlin

Gut. 2016 Aug 9. pii: gutjnl-2016-311906

Objective

Miss rate of polyps has been shown to be substantially lower with full-spectrum en-doscopy (FUSE) compared with standard forward-viewing (SFV) colonoscopy in a tan-dem study at per polyp analysis. However, there is uncertainty on whether FUSE is also associated with a higher detection rate of colorectal neoplasia, especially advan-ced lesions, in per patient analysis.

Methods

Consecutive subjects undergoing colonoscopy following a positive faecal immuno-chemical test (FIT) by experienced endoscopists and performed in the context of a re-gional colorectal cancer population-screening programme were randomised between colonoscopy with either FUSE or SFV colonoscopy in seven Italian centres. Randomi-sation was stratified by gender, age group and screening history. Primary outcomes included detection rates of advanced adenomas (A-ADR), adenomas (ADR) and sessi-le-serrated polyps (SSPDR).

Results

Of 741 eligible subjects, 658 were randomised to either FUSE (n=328) or SFV (n=330) colonoscopy and included in the analysis. Overall, 293/658 and 143/658 subjects had at least one adenoma (ADR 44.5%) and advanced adenoma (A-ADR 21.7%), re-spectively, while SSP was the most advanced lesion in 18 cases (SSPDR 2.7%). ADR and A-ADR were 43.6% and 19.5% in the FUSE arm, and 45.5% and 23.9% in the SFV arm, with no difference for both ADR (OR for FUSE: 0.96, 95% CI 0.81 to 1.14) and A-ADR (OR for FUSE: 0.82, 95% CI 0.61 to 1.09). No difference in SSPDR or multipli-city was detected between the two arms. In the per polyp analysis, the mean number of adenomas and proximal adenomas per patient was 0.81±1.25 and 0.47±0.93 in the FUSE arm, and 0.85±1.33 and 0.48 ±0.96 in the SFV colonoscopy arm (p=NS for both comparisons).

Conclusions

No statistically significant difference in ADR and A-ADR between FUSE and SFV colo-noscopy was detected in a per patient analysis in FIT-positive patients.

Gut. 2015 Dec 16. pii: gutjnl-2015-310097

Background and aims

Colonoscopy is the current reference standard for the detection of colorectal neopla-sia, but nevertheless adenomas remain undetected. The Endocuff, an endoscopic cap with plastic projections, may improve colonic visualisation and adenoma detection. The aim of this study was to compare the mean number of adenomas per patient (MAP) and the adenoma detection rate (ADR) between Endocuff-assisted colonoscopy (EAC) and conventional colonoscopy (CC).

Methods

We performed a multicentre, randomised controlled trial in five hospitals and included fecal immonochemical test (FIT)-positive screening participants as well as sympto-matic patients (>45 years). Consenting patients were randomised 1:1 to EAC or CC. All colonoscopies were performed by experienced colonoscopists (≥500 colonoscopies) who were trained in EAC. All colonoscopy quality indicators were prospectively recorded.

Findings

Of the 1063 included patients (52% male, median age 65 years), 530 were allocated to EAC and 533 to CC. More adenomas were detected with EAC, 722 vs 621, but the gain in MAP was not significant: on average 1.36 per patient in the EAC group versus 1.17 in the CC group ( p=0.08). In a per-protocol analysis, the gain was 1.44 vs 1.19 (p=0.02), respectively. In the EAC group, 275 patients (52%) had one or more adenomas detected versus 278 in the CC group (52%; p=0.92). For advanced adenomas these numbers were 109 (21%) vs 117 (22%). The adjusted caecal intubation rate was lower with EAC (94% vs 99%; p<0.001), however when allowing crossover from EAC to CC, they were similar in both groups (98% vs 99%; p value=0.25).

Interpretation

Though more adenomas are detected with EAC, the routine use of Endocuff does not translate in a higher number of patients with one or more adenomas detected. Whether increased detection ultimately results in a lower rate of interval carcinomas is not yet known.

Was Sie über diese Arbeiten wissen sollten

Die Adenomdetektionsrate (ADR) ist zum heiligen Gral der koloskopischen Quali-tätssicherung geworden, sodass die Anstrengungen immer weitergehen, die ADR zu erhöhen. Die Relevanz der ADR als Surrogatparameter der Outcome-Qualität der (Vorsorge)-Koloskopie wird durch Daten gestützt, die eine Korrelation zwischen ADR und Rate an Intervallkarzinomen belegen^1-3. Obwohl hierbei die Relevanz kleiner Adenome unklar ist oder sogar angezweifelt wird⁴, und die Anstiege der ADR in Screening-Programmen wie dem deutschen über die Jahre vorwiegend durch einen Anstieg kleiner Adenome begründet sind⁵ werden weiterhin vielfältige technische Modifikationen der Koloskope zur Erhöhung der ADR auf den Markt gebracht⁶. Darunter befinden sich Techniken der Bild(nach)bearbeitung (NBI/narrow band imaging, i-Scan, FICE) und sog. red flag-Techniken (Autofluoreszenz) wie auch Erweiterungen des endoskopischen Blickwinkels sowie mechanische Aufsätze (Kappen, Ballon), die meisten davon allerdings ohne dokumentierbaren Erfolg auf die ADR. Weder der Einsatz von HDTV⁷ noch NBI oder ähnliche Techniken von verschiedenen Firmen^8-10 noch die Autofluoreszenz-Endoskopie als die einzige red-flag-Technik, die in mehreren Studien evaluiert wurde¹¹, konnten die ADR in randomisierten Studien durchgehend erhöhen. Normale durchsichtige Abstandskappen waren ebenfalls nicht erfolgreich in dieser Hinsicht, wenn auch die Daten hier teilweise widersprüchlich waren^{10, 12}. Ein weiterer endoskopischer Blickwinkel (von 140° auf 170°) erhöhte die ADR ebenfalls nicht¹³. Jetzt gibt es wiederum zwei neue Techniken, die eine erhöhte ADR versprechen: Super-Weitwinkel-Endoskope und neue Kappen. Mit Blickwinkeln von bis zu 330° in einer oder mehr Ebenen versprechen diese Endoskope Blicke auf erheblich mehr Koloninnenfläche. Das sog. FUSE Koloskop (wie auch Geräte anderer Firmen) zeigte in einer ersten Studie vielversprechende Ergebnisse. Diese Tandem-Studie fand bei 185 Patienten Adenoma-miss rates (“Übersehensraten”) von 7% für das FUSE Gerät versus 41% für konventionelle Koloskope verschiedener Firmen, meist nicht die der letzten Generation¹⁴. Üblicherweise, sollten solche Studienergebnisse von anderen Gruppen reproduziert werden. Diese neue Studie über das FUSE-Koloskop kommt aus Italien und untersucht Personen, die in einem Stuhltest (FIT)-basierten Vorsorgeprogramm untersucht wurden, und zwar in randomisiertem Vergleich der beiden Gerätegruppen und nicht im Tandem-Design. Die Studie zeigte keinerlei Unterschiede in der ADR, ebenso wenig in den analysierten Untergruppen. 658 Patienten wurden entweder zum FUSE- oder einem konventionellen Routine-Koloskop randomisiert; in der Kontrollgruppe waren die Geräte wohl ebenfalls nicht durchgehend aus der jüngsten Gerätegeneration¹⁵. Die ADR betrug 44.5% in der Gesamtauswertung, ohne Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (43.6% FUSE vs. 45.5% Kontrolle), ebenso wenig was die Raten der fortgeschrittenen Adenome (19.5% vs 23.5%) wie auch die Raten an kleinen, großen und serratierten Adenomen. Wie ist das zu erklären? Zunächst ist das Tandem-Design m.E. eine interessante, doch realitätsfremde Studienmethodik, die zudem eine geringere Fallzahl benötigt, da in der üblichen Praxis Patienten ja auch nicht zweimal endoskopiert werden. Vielleicht ist sie auch mehr anfällig für Untersucher-bias, die mit einer neuen Technik mehr Befunde erheben wollen (das gilt aber eigentlich auch für den einfachen Vergleich). Weiterhin sind die Settings in beiden Studien (diagnostische und Vorsorge-Koloskopie vs. reine Vorsorge), hier kann auch die ADR verschieden sein – allerdings nicht so sehr zwischen den beiden Studien hier^{14, 15}. Zusätzlich gibt es auch erste Pilotstudien über Super-Weitwinkelgeräte anderer Firmen, die nahelegen, daß sich auch hier die ADR nicht dramatisch erhöhen dürfte16. Wie auch immer, positive Ergebnisse sind immer glaubhafter, wenn sie sich in mehreren Studien von mehreren Gruppen bestätigen. Die andere neuere Technik ist der sog. Endocuff, eine Kappe mit kleinen weichen farbigen Gummiärmchen, die seitlich in ein oder zwei Ringen an der Kappe angebracht sind (die neueste Version mit einem Ring von Ärmchen heißt Endocuff Vision); diese Gummiärmchen sollen dazu dienen, beim Rückzug die Falten glattzustreichen und die gesehene Schleimhautoberfläche zu vergrößern. Initiale Studien waren ebenfalls vielversprechend, doch war die ADR in der Kontrollgruppe eher niedrig. In zwei aufeinanderfolgenden sehr ähnlichen Studien mit etwa 500 Patienten zeigte die selbe Arbeitsgruppe multizentrisch daß die ADR in der Endocuff-Gruppe um die 35% war (36%¹⁷ und 35.4%¹⁸), erniedrigte sich allerdings in der Kontrollgruppe von der ersten auf die zweite Studie von 28%17 auf 20.7%¹⁸. Können nun nachfolgende Studien diese Ergebnisse erhärten? Teilweise ja – mit marginalem Benefit – in einer großen holländischen Studie, voll und ganz in einer noch größeren britischen Studie, die bei der UEGW vorgestellt wurde und nur in Abstract-Form vorliegt. Beide waren gemischte Patientenkollektive (Screening, Nachsorge und diagnostische Koloskopie). In der holländischen Studie war nur die Zahl der Adenome durch Endocuff höher, nicht die Adenomrate, die mit 52% ohnehin schon ziemlich hoch war. Die Studie schloß 1063 Patienten ein, und die Adenomzahl pro Patient war nur in der Gesamtanalyse in der Endocuff-Gruppe signifikant höher (1.36 vs. 1.17). Fortgeschrittene Adenome und sessile serratierte Läsionen waren genau gleich in beiden Gruppen, aber kleine (< 6 mm) und flache Adenome wurden in der Endocuff-Gruppe signifikant häufiger gefunden¹⁹. Schließlich zeigte die auf der UEGW vorgestellt sehr große britische Studie (n=1772), die mit der zweiten Endocuff-Generation (Endocuff Vision) durchgeführt wurde, wiederum eine Überlegenheit von Endocuff (Vision), nämlich eine ADR von 40.9% gegenüber 36.2% in der Kontrollgruppe²⁰. Hier zeigte auch die Subgruppenanalyse signifikante Unterschiede für Endocuff Vision, und zwar für linksseitige Adenome (26.1% vs 22.2%), kleine Adenome < 10 mm, sessile serratierte Adenome – und überraschenderweise auch für Karzinome (4.1% vs 2.3%), was ein bißchen schwer nachzuvollziehen ist. Also sieht es so aus, als ob “mechanische” Methoden mit Kappen und Ballonen, die die Koloninnenfläche flachdrücken einer Blickwinkel-Erweiterung überlegen sind, zudem haben sie den Charme der Einfachheit. Das nächste Device, ein Ballon um die Endoskopspitze, steht schon bereit. Dieses sog. G-eye Endoskop besteht aus einem Ballon, der permanent auf die Endoskop-Spitze aufgezogen wird und auf jedes Koloskop paßt; er wird bei der Aufbereitung mitgereinigt. Eine multinationale Gruppe publizierte dramatisch verminderte Adenom-miss rates in einer kleinen Tandemstudie (n=126), nämlich von 44.7% mit konventionellen Geräten auf 7.5% mit dem G-eye Ballon²¹. Dieselbe Gruppe hat nun ebenfalls auf der UEGW eine große randomisierte Multizenterstudie vorgestellt, in der 13 Kliniken 408 Patienten (wiederum gemischte Koloskopie-Kollektive) im publizierten Abstract²² und 1000 im Vortrag mit wiederum erheblichen ADR-Unterschieden in eine simple Vergleichsstudie einschloß: Im Abstract, betrug die ADR 49.2% vs 33.8%, was einem Anstieg um 45.6% entspricht; die Anstiege waren noch eindrücklicher für fast alle Subgruppen (96% Anstieg von großen und von fortgeschrittenen Adenomen durch G-eye22). Im Vortrag auf der UEGW stiegen die Raten der flachen Adenome und der sessilen serratierten Adenome (SSA) im rechten Kolon noch mehr an, nämlich um 160%und 550%, in absoluten Zahlen waren das 62 vs 24 flache Adenome und 13 vs 2 rechtsseitige SSA – allerdings nicht sehr viele für eine Studie mit 1000 eingeschlossenen Patienten. Im Hinblick auf die Tatsache, daß dies die Studie ist, die den größten jemals gezeigten ADR-Anstieg durch eine Technik zeigt, würden wir uns zur Bestätigung gerne noch weitere Studien, z.B. in einem reinen Vorsorge-Setting wünschen.

Literatur

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