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Tokyo Einteilung Cholangitis (Guidelines)

P. Sauer, Heidelberg

Die akute Cholangitis ist das Resultat einer biliären Abflussstörung und einer bakteriellen Infektion. In den Publikationen der letzten beiden Dekaden liegt die Letalität der akuten Cholangitis bei 3–10% und bleibt trotz der Verbesserung der Prognose gegenüber früheren Studien weiterhin eine gefürchtete Komplikation der biliären Obstruktion. Häufigste Ursache der Abflussstörung ist die Choledocholithiasis, gefolgt von malignen und benignen Stenosen (1). Eine möglichst rasche endoskopische Beseitigung der biliären Obstruktion und unverzügliche Antibiotikatherapie reduziert die Letalität signifikant (2).

Die  klinische Präsentation der akuten Cholangitis ist nicht immer eindeutig. Die in den Standardwerken typischerweise beschriebene Charcot-Trias wurde in verschiedenen Studien in nur 16 bis maximal 72% der Fälle beobachtet (3).

Die Diagnosekriterien der 2018 aktualisierten Tokyo-Leitlinie (Tabelle 1) ermöglichen eine hohe diagnostische Genauigkeit in der klinischen Routine, bieten reproduzierbare Parameter für klinische Studien und sind mittlerweile in weitere Empfehlungen und Leitlinien eingebunden worden (4).

Tabelle 1: Kriterien für eine akute Cholangitis

A Systemische Inflammation
Fieber (>38°C) oder Schüttelfrost
Laborchemische Entzündungskonstellation
(Leukozyten <4.000 oder >10.000/µl; CRP ≥ 1mg/dl)
B Cholestase
Ikterus (Bilirubin ≥ 2mg/dl)
Erhöhte Cholestaseparameter und Transaminasen
(ALP, gGT, AST, ALT [IU] > 1,5 x oberes Limit)
C Bildgebung (primär transabdominelle Sonographie, gefolgt von Endosonographie oder MRCP)
Gallengangsdilatation > 7mm
Nachweis eines Konkrementes oder Obstruktion

Bei Vorliegen pathologischer Befunde aller drei diagnostischer Kriterien (A+B+C) kann eine obstruktive Cholangitis als gesichert angenommen werden. Liegt ein pathologischer Befund aus Kategorie A und ein weiterer aus Kategorie B oder C vor, kann zumindest der dringende Verdacht auf eine obstruktive Cholangitis geäußert werden.

Auch der Schweregrad einer akuten Cholangitis wird in den Tokyo-Leitlinien definiert (Tabelle 2). Dieser bestimmt maßgeblich die Notwendigkeit und den Zeitpunkt einer frühzeitigen Intervention zur biliären Drainage sowie die Indikation zu intensivmedizinischen Maßnahmen (5). Konsekutiv wurde daher auch in der aktualisierten S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie von Gallensteinleiden (4) sowohl bei obstruktiver steinbedingter akuter Cholangitis als auch bei der biliären Pankreatitis mit Cholestase/Ikterus und/oder Cholangitis eine Intervention mit Steinextraktion oder Drainage so rasch wie möglich empfohlen. Im Falle einer schweren Cholangitis (Grad III) ist eine Drainage oder Beseitigung der Obstruktion unverzüglich erforderlich. Wichtig ist es, den Schweregrad der Cholangitis nicht nur bei Erstkontakt sondern auch im Verlauf zu beurteilen, denn eine Verschlechterung des Schweregrades mit ungünstiger Prognose kann sich insbesondere bei unzureichender biliärer Drainage entwickeln.   

Tabelle 2: Schweregrad der akuten Cholangitis

I Milde akute Cholangitis
Cholangitis ohne die Kriterien für eine Grad II oder III akute Cholangitis
II Mäßig schwere akute Cholangitis
Cholangitis mit Nachweis von mindestens zwei der folgenden Kriterien
Leukozytose >12.000/µl oder Leukopenie <4.000/µl
Fieber ≥ 39°C
Alter ≥ 75 Jahre
Bilirubin ≥ 5mg/dl
Albumin < 25 g/l
III Schwere akute Cholangitis
Cholangitis mit Dysfunktion eines der folgenden Organe / Organsysteme
Schock mit Katecholaminpflichtigkeit
Bewusstseinstrübung
Lungenversagen
Nierenversagen
Leberversagen
Versagen der Gerinnung

Literatur:

  1. Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013; 20: 8-23.
  2. Ayub K, Imada R, Slavin J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004: CD003630. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD003630.
  3. Yokoe M, Hata J, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018; 25: 41-54.
  4. Gutt C, Jenssen C, Barreiros AP, et al. Updated S3-Guideline for Prophylaxis, Diagnosis and Treatment of Gallstones. German Society for Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) and German Society for Surgery of the Alimentary Tract (DGAV) – AWMF Registry 021/008. Z Gastroenterol. 2018; 56: 912-966.
  5. Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018; 25: 31-40.

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