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Karzinome des ösophagogastralen Übergangs (AEG) nach Lokalisation

Die Tumoren des ösophagogastralen Übergangs (sogenannte AEG-Tumoren, Adenocarinoma of the EsophagoGastric junction) sollten nicht nur klassischerweise nach dem TNM System eingeteilt werden, dass Tumorpenetration (T-Stadium), Vorhandensein von Lymphknoten Metastasen (N-Stadium) und Fernmetastasen (M-Stadium) beinhaltet. Vielmehr sollte auch die Tumorlokalisation in Bezug zum ösophagogastralen Übergang festgehalten werden, da die ösophageale und gastrale Ausdehnung entscheidenden Einfluss auf die operative Strategie hat. Die Siewert Klassifikation1 der AEG – Tumoren wurde in den 80er Jahren vorgestellt; nachfolgend eine schematische Übersicht.

Obwohl diese Einstufung durchaus mit einer Varianz zwischen Untersuchern behaftet ist (zum Beispiel für Fälle mit dem Tumorzentrum in der Cardia, etwa einem tiefen Ulcus, aber einer langen Extension in den Ösophagus), so stellt sie doch eine nützliche Annäherung an die wirkliche Tumorlokalisation dar und beeinflusst das weitere Management. Zur Dokumentation ausgedehnterer und längerer Tumoren ist in der Regel die Erstellung mehrerer Bilder pro Grad und Inversion oder noch besser eine Videosequenz vonnöten, um eine korrekte Einstufung nachvollziehbar zu machen. Entsprechende Variationen sind im Folgenden dargestellt:

Die Siewert Klassifikation ist jedoch nicht im TNM-System enthalten, hier findet sich lediglich eine Zuordnung zu Ösophagus – oder Magenkarzinom. Immerhin enthält das TNM system die Lokalisationsangabe, hat sie aber in ihrer jüngsten Version von 2016 wiederum modifiziert2. wie in einen kürzlichen Übersichtsartikel3 festgehalten, hat sich die Definition der Karzinom-Lokalisation cL geändert, und zwar von der Lage am Oberrand des Karzinoms (7. Edition) zu ihrem Epizentrum (8. Edition), beide in Bezug auf den Abstand von den Schneidezähnen. Klinisch ist das Epizentrum so definiert dass man es in der Mitte zwischen oberer und unterer Karzinomausdehnung – gleichzeitig die Tumor-Länge. Zur Therapieplanung ist es unabdingbar die Obergrenze bei Karzinomen des zervikalen und oberen thorakalen Ösophagus und die Untergrenze für Karzinome des unteren thorakalen Ösophagus und des ösophagogastralen Übergangs zu bestimmen.

In der jüngsten Version der TNM Klassifikation2, wurde die untere Definitionsgrenze der Ausdehnung des Ösophaguskarzinoms von 5 auf 2 cm geändert, d.h. ein Tumor, dessen Epizentrum innerhalb von 2 cm unterhalb des ösophagogastralen Übergangs liegt und der sich in den Ösophagus ausbreitet, wird klassifiziert wie ein Ösophaguskarzinom. Auch Karzinome des ösophagogastralen Übergangs deren Epizentrum in diesem Bereich liegt (Siewert I/II), werden wie Ösophaguskarzinome behandelt. Karzinome, deren Epizentrum dagegen mehr als 2 cm distal des ösophagogastralen Übergangs liegt, werden nach dem Magenkarzinom-TNM Schema behandelt, auch wenn der ösophagogastrale Übergang mit einbezogen ist.

Schematische Beispiele finden sich im folgenden:

 

 

Siewert Typ I (Barrettkarzinom)

Siewert type II (cardia cancer)

Abb. 7: Großes, flaches und zentral ulceriertes Karzinom in der Cardia (links), in Inversion sichtbar als tumoröser Ring um die Cardia (rechts); da dieser Ring weniger als 2 cm in den Magen reicht, Klassifikation als Ösophaguskarzinom

Abb. 8: Ulcerierter Tumor in der Cardia, der 3-4 cm in den distalen Ösophagus reicht (links), in Inversion sichtbar als tumöröse Wandverdickung in Cardia und Fundus (rechts); das Epizentrum des Tumors liegt aber am ög Übergang (bzw. innerhalb von 2 cm des ög Übergangs), deshalb wird der Tumor auch als Ösophaguskarzinom klassifiziert (TNM)

Abb. 9: Flaches und nur gering irreguläres Tumorareal in der Cardia mit unklaren Grenzen, im Durchmesser etwa 2-3 cm; wiederum liegt das Epizentrum des Tumors am ög Übergang (bzw. innerhalb von 2 cm des ög Übergangs), deshalb wird der Tumor wiederum als Ösophaguskarzinom klassifiziert (TNM)

Abb. 10: Diskret ausgeprägtes frühes Cardiakarzinom, das sich als geringe Faltenverdickungen bei voller Mageninsufflation an der Cardia manifestiert (oben links). Das rechts zeigt eine voll entfaltete Cardia und eine Hiatushernie mit nur geringen oberflächlichen Irregularitäten und Gefäßveränderungen, ist in dieser Einstellung nur schwer zu erkennen. War mit einer Aufsatz Kappel werden die strukturellen Irregularitäten und eine gewisse Vulnerabilität auffällig (links). Das volle Ausmaß des regulären Oberflächenmusters wird erst kenntlich mit Narrow band imaging, Vergrößerung, Unterwasser-Endoskopie und weniger Insufflation (unten rechts). Auch dieser Tumor wird als Ösophaguskarzinom klassifiziert (TNM).

Siewert type III

References

  1. Siewert JR, Holscher AH, Becker K, et al. [Cardia cancer: attempt at a therapeutically relevant classification]. Chirurg 1987;58:25-32.
  2. James D. Brierley (Editor) MKGE, Christian Wittekind (Editor) TNM Classification of Malignant Tumours, 8th Edition. Wiley-Blackwell 2016.
  3. Rice TW, Patil DT, Blackstone EH. 8th edition AJCC/UICC staging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction: application to clinical practice. Ann Cardiothorac Surg 2017;6:119-130.

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