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CIRS

Dies ist ein Beitrag des Meldeportals „CIRS – Endoskopie der DGVS“.
Zugang zum Portal und zu weiteren Informationen ist unter folgendem Link möglich:
http://www.dgvs-cirs.de/
Dort können auch eigene Fälle anonym eingestellt und durch ein Expertengremium bewertet werden.

Frage:

Elektive Aufnahme zur stationären Behandlung einer Achalasie durch perorale endoskopische Myotomie (POEM).
Die POEM erfolgte in Intubationsnarkose durch Anästhesie unter Verwendung eines Standard-Gastroskops und low-flow CO2-Insufflation
Im Verlauf kam es zu einer akzidentiellen Aktivierung der Insufflation von Raumluft nach Neustart des Endoskopie-Prozessors mit Entwicklung eines ausgeprägten Hautemphysems sowie eines Pneumothorax.

Feedback des CIRS – Teams:

Vorschläge zur Verbesserung der/des Meldenden:

Nach Umstellung am Endoskopie-Prozessor sollte bei jedem Eingriff, der die Kontinuität der Darmwand unterbricht/gefährdet – insbesondere Tunneltechniken – aktiv die Abschaltung der Raumluftinsufflation kontrolliert und die alleinige Insufflation von CO2 (vorzugsweise low-flow) sichergestellt werden.

Letztlich führte die Erfahrung des Teams sowohl auf Endoskopie- als auch Anästhesie-Seite zu einem für den Patienten guten Ausgang. Gerade am Beginn der Lernkurve für diese Art von Interventionen auf beiden Seiten sollte besonders auf diese Details geachtet werden, da häufig zunächst der technische Aspekt die vermeintlich größte Herausforderung darstellt. Eingriffe dieser Art sollten – obwohl die Komplikationsrate unter CO2-Insufflation gering ist – nur bei entsprechender Erfahrung und Vorhandensein notwendiger Infrastruktur im Komplikationsmanagement durchgeführt werden.

Feedback des CIRS – Teams:

Die POEM hat sich mittlerweile als eine Therapieoption bei Achalasie etabliert. Es handelt sich um ein Verfahren, das prinzipiell sicher ist, jedoch Expertise für die Durchführung und den Umgang mit Komplikationen erfordert.

Durch die iatrogen geschaffene Verbindung des Ösophaguslumens mit dem Mediastinum, der Pleura oder dem Peritoneum kann das insufflierte CO2 in die jeweiligen Kompartimente einströmen und somit eine systemische CO2 -Anreicherung, ein Kapnomediastinum, ein Spannungskapnoperitoneum oder einen Pneumothorax verursachen. [1]

Die Durchführung einer POEM (oder anderen transmuralen Intervention) mit Raumluft ist obsolet. So konnte in einer Arbeit von Cai et. al gezeigt werden, dass die Verwendung von CO2 das Auftreten eines Mediastinal- und Hautemphysems sowie eines Pneumoperitoneums deutlich senkt. Das Auftreten eines behandlungsbedürfigen Pneumothorax wurde ebenfalls deutlich gesenkt. [2] Akzidentielle auch zerebrale Luftembolien bei extraluminaler Luftinsufflation (z.B. auch bei Perforation bei ERCP) mit neurologischen Schäden und Todesfällen sind beschrieben.

Nach Neustart einer Lichtquelle/Prozessors während der Endoskopie schaltet sich die Luftzufuhr nicht automatisch ein. Damit dann im Reflex nicht die falsche Taste (Raumluft anstelle CO2) gedrückt wird, könnte man die Raumlufttaste vor Beginn der Intervention überkleben. Geraden in Endoskopie-Einheiten, die seltener mit CO2 arbeiten empfiehlt sich eine regelmäßige Schulung der Mitarbeiter über den Sinn der CO2-Anwendung.

1 Löser B, Werner YB, Löser A, Rösch T, Petzoldt M. Anästhesie in der gastrointestinalen Endoskopie: perorale endoskopische Myotomie. Anaesthesist 2019; 68: 607–614

2 Cai M-Y, Zhou P-H, Yao L-Q, Zhu B-Q, Liang L, Li Q-L. Thoracic CT after peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia. Gastrointest Endosc 2014; 80: 1046–1055

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