Vollwandresektion im Colon – endlich ?

Polat Dura und Peter Siersema

Department of Gastroenterology and Hepatology, Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands

GUT, 2017 Aug 10 [Epub ahead of print]

ORIGINAL ARTICLE Colonoscopic full-thickness resection using an over-the-scope device: a prospective multicentre study in various indications

Arthur Schmidt1,2, Torsten Beyna3, Brigitte Schumacher4, Alexander Meining5, Hans-Juergen Richter-Schrag2, Helmut Messmann6, Horst Neuhaus3, David Albers4, Michael Birk5, Robert Thimme2, Andreas Probst6, Martin Faehndrich7, Thomas Frieling8, Martin Goetz9, Bettina Riecken1, Karel Caca1

Objective

Endoscopic full-thickness resection (EFTR) is a novel treatment of colorectal lesions not amenable to conventional endoscopic resection. The aim of this prospective multicentre study was to assess the efficacy and safety of the full-thickness resection device.

Design

181 patients were recruited in 9 centres with the indication of difficult adenomas (non-lifting and/or at difficult locations), early cancers and subepithelial tumours (SET). Primary endpoint was complete en bloc and R0 resection.

Results

EFTR was technically successful in 89.5%, R0 resection rate was 76.9%. In 127 patients with difficult adenomas and benign histology, R0 resection rate was 77.7%. In 14 cases, lesions harboured unsuspected cancer, another 15 lesions were primarily known as cancers. Of these 29 cases, R0 resection was achieved in 72.4%; 8 further cases had deep submucosal infiltration >1000 μm. Therefore, curative resection could only be achieved in 13/29 (44.8%). In the subgroup with SET (n=23), R0 resection rate was 87.0%. In general, R0 resection rate was higher with lesions ≤2 cm vs >2 cm (81.2% vs 58.1%, p=0.0038). Adverse event rate was 9.9% with a 2.2% rate of emergency surgery. Three month follow-up was available from 154 cases and recurrent/residual tumour was evident in 15.3%.

Conclusion

EFTR has a reasonable technical efficacy especially in lesions ≤2 cm with acceptable complication rates. Curative resection rate for early cancers was too low to recommend its primary use in this indication. Further comparative studies have to show the clinical value and long-term outcome of EFTR in benign colorectal lesions.

 

Was Sie über dieses Paper wissen sollten

Für die klinische Anwendung wurde die endoskopische Vollwandresektion (EFTR) entwickelt und zuerst beschrieben von Suzuki and Ikeda¹ im Jahr 2001. Sie wurde an 3 japanischen Patienten mit Rektum- und Duodenalkarzinom durchgeführt. Die Ergebnisse waren vielversprechend in ihrer Kombination aus Sicherheit, Effizienz und minimaler Invasivität. Seitdem wurde die Methode für eine Vielzahl von Indikationen benutzt (GIST Resektion ², Fistelverschluß³, Vollwandbiopsien für gastrointestinal Motilitätsstörungen⁴), vorwiegend aber zur Entfernung schwieriger Kolo rektaler Polypen, beispielsweise wenn sie sich nach Unterspritzung nicht angehoben oder in einer schwierigen Lokalisation befanden.

Die Zielsetzung der vorliegenden multizentrischen prospektiven Studie war, Effizienz und Sicherheit der EFTR bei kolorektalen Läsionen zu beurteilen, die mit konventioneller EMR zu schwierig (sicher) abzutragen waren. Insgesamt wurden 181 Patienten eingeschlossen; die Läsionen beinhalteten:

• in 79% kolorektale Adenome mit negativem “lifting sign” (Rezidive, inkomplett reseziert oder unbehandelt) oder in schwieriger Lage (Adenome im Appendixabgang oder in einem Divertikel)
• in 8.3% T1 Karzinome (R1 reseziert oder nicht vorbehandelt)
• sowie in 12.7% subepitheliale kolorektale Tumoren.

Haupt-Endpunkte waren die makroskopische en bloc-Resektion und eine histologische R0-Resektion mit EFTR. Ein wichtiger sekundärer Endpunkt war auch ob eine Resektion aller Darmwandschichten durchgeführt werden konnte. Insgesamt wurde eine en-bloc-Resektion in 90% der Fälle erreicht; allerdings war die histologische R0 Resektion mit 77% niedriger. Dieses Szenario auf die klinische Situation überträgt, mussten nur 42 Patienten operiert werden; die Autoren erwähnen weiterhin das insgesamt 20 Patienten in einem adjuvanten Ansatz operiert wurden. Dies bedeutet insgesamt eine signifikante Abnahme der Operation rate bei diesem hoch unselektionierten Patientengut mit schwierigen kolorektalen Läsionen. Nichtsdestotrotz springt die inverse Korrelation zwischen Läsion Größe und der a priori-Wahrscheinlichkeit einer R0 Resektion ins Auge. Obwohl die Rate der en-bloc- Resektionen (und daher der technische Erfolg) von Läsionen über 20 mm 79% beträgt, ist die Rate der histologischen R0-Resektion viel geringer. nämlich 58%. Um diese Resultate in Bezug zu setzen, sei eine kürzlich erschienene prospektive holländische Studie zitiert die ebenso Sicherheit und Wirksamkeit der EFTR- Technik bei schwierigen kolorektalen Polypen untersuchte ⁵. Weiterhin gibt es eine kleine retrospektive Studie aus Italien⁶. Die En-bloc-Resektion war prospektiven Studie 100%, eine Vollwandresektion wurde in 92% gesehen, histologisch war eine R0- Resektion allerdings nur in 73% erreichbar⁵. Hierbei ist bemerkenswert, daß die Hälfte der EFTR-Fälle Resektion von Gewebe nach R1/X-Resektion eines malignen Polypens betraf. In diesen Fällen bedeutete eine Resektion kein adenomatöse oder karzinomatöse des Restgewebe im Präparat. Es ist weiterhin wichtig festzuhalten, dass Backes et al.⁵ keine Läsionen über 2 cm eingeschlossen, was bestätigt das R0- und en-bloc-Resektion mit der Größe abnehmen. Was auffällt ist, der Prozentsatz von R1-Resektionen in der Karzinomgruppe. 28% in dieser Untergruppe hätten also zusätzlich operiert werden müssen; allerdings erwähnen die Autoren dass bei 11 Patienten R1- Resektion adjuvant chirurgisch reseziert worden. Immerhin reduzierte die EFTR signifikant den Operationsbedarf in dieser Subgruppe.

Perforations- und Blutungsrisiko erscheinen in der Studie aus klinischer Sicht akzeptabel; nämlich 3.3% bzw. 2.2%. Allerdings liegt das Perforationsrisiko somit beim doppelten des Risikos das ärztlich in einer großen Metaanalyse über EMR bei großen kolorektalen Polypen (>20mm) berichtet wurde, nämlich 1.5% ⁶. Andererseits war dies eine Gruppe mit einem möglicherweise höheren Perforations- und Blutungs-Risiko (6.5%) bei der mittleren Polypen Größe von 33mm ⁶. Im Auge behalten werden, dass, obwohl das Risiko der EF TR ausreichend niedrig ist, es wird der konventionellen EMR liegt. Nicht zuletzt deswegen sind mehr prospektive Studien notwendig.

Schließlich gibt es einen signifikanten Prozentsatz von schwierigen Adenomen oder T1-Karzinomen, die radikal reseziert wurden oder bei denen der Versuch gar nicht unternommen wurde. Die zu submuköser Narbenbildung und trägt dazu bei, dass sich die Läsionen nach Unterspritzung nicht oder nur ungenügend abheben. Narbige Veränderungen führen ebenfalls zu einem geringeren des Resektats bei der EFTR, da aufgrund der erhöhten Gewebesteifigkeit weniger Gewebe in die Kappe gezogen werden kann⁵. Dies führt dann zu einem Risiko einer R1-Resektion. Deswegen sollten möglichst keine Versuche unternommen werden solche Läsionen vorab zu resezieren, was wiederum die Zahl der primären R0 Resektionen erhöhen wird. Weiterhin die Autoren die Notwendigkeit eines mindestens eintägigen Trainings vor der erst Anwendung dieser neuen Technik. Logischerweise wird zum Erfahrung der gastroenterologischen Endoskopiker mit dieser neuen Technik auch zu besseren Resultaten führen.

Unsere Schlußfolgerungen sind also, daß bei strenger Indikationsstellung (kolorektale Läsionen unter 2 cm, GISTs im Kolon oberhalb des Rektums, T1 Karzinome bei zu erwartender relative hoher R1- Resektionsra), diese Technik eine willkommene Ergänzung des endoskopischen Arsenal zur Polypektomie darstellen könnte, die zudem den “Step-up” zur Chirurgie weiter reduzieren wird.

Pros

• En bloc Resectionsraten für insgesamt und für schwierige Adenome 90% bzw. 92%, R0- Resektionsraten in beiden Gruppen 77% bzw. 78%.
• Effektive Technik zur GIST Entfernung: 87% R0-Resektion.
• Akzeptables Blutungs- und PerforationsRisiko: 2.2 % bzw 3.3%.
• Probleme mit der Zökum Intubation mit dem Gerät
• Der Endoskopiker am Gerät für mindestens 1 Tag vor erst Einsatz

Contras

• Je größer die Läsion, desto geringer die Erfolgswahrscheinlichkeit; 42% R1-Resektion für Läsionen > 20 cm.
• 28% der Adenokarzinome hatten eine R1 Resektion; bei bekannten malignen Polypen (vor allem wenn über 2 cm) sollte die Chirurgie primär in Betracht gezogen werden.
• Nur 67% Vollwandresektion im Rektum; deswegen ist EF TR für submuköse Tumoren in tieferen Wandschichten des Rektums wohl weniger geeignet.

Beyond the scope; zukünftiger Einsatz: Wir wurden gerne auch plädieren, die EFTR für pT1(a) Adenokarzinome im Ösophagus zu überlegen, da für diese Tumoren die endoskopische en bloc Resektion manchmal schwierig ist. Die EMR wird derzeit als Goldstandard für das Barrett-Frühkarzinom angesehen⁸, da sie sowohl therapeutischen (R0 Resektion bei pT1a) wie auch diagnostischen Zwecken (Differenzierung zwischen pT1a und pT1b sowie pT2) dient. Dies hat sich jedoch teilweise als schwierig herausgestellt, da oft eine piecemeal EMR bei größeren Läsionen notwendig wird, die methodenbedingt eine vollständige Abtragung unsicher und von Follow-up Untersuchungen abhängig macht. Dies betrifft auch die histopathologische Untersuchung. Gibt es bislang noch keine Serien, retrospektiven oder prospektiven Studien, nicht zu reden von randomisierten kontrollierten Studien, über den Vergleich von EMR mit EFTR beim Ösophagusfrühkarzinom.

Literatur

1. Endoscopic mucosal resection and full thickness resection with complete defect closure for early gastrointestinal malignancies. Suzuki H1, Ikeda K. Endoscopy. 2001.
2. Endoscopic Full-thickness Resection for Gastric Subepithelial Tumors Originating From the Muscularis Propria: A 69-Case Series. Sun M, Song J, Song X, Liu B. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2017.
3. Endoscopic full-thickness resection of fistula tract with suture closure. Chiang AL, Storm AC, Aihara H, Thompson CC. Endoscopy. 2017.
4. Diagnostic use of endoscopic full-thickness wall resection (eFTR)-a novel minimally invasive technique for colonic tissue sampling in patients with severe gastrointestinal motility disorders. Valli PV, Pohl D, Fried M, Caduff R, Bauerfeind P. Neurogastroenterol Motil. 2017.
5. Colorectal endoscopic full-thickness resection using a novel, flat-base over-the-scope clip: a prospective study. Backes Y1, Kappelle WFW1, Berk L2, Koch AD3, Groen JN4, de Vos Tot Nederveen Cappel WH5, Schwartz MP6, Kerkhof M7, Siersema PD1, Schröder R8, Tan TG9, Lacle MM10, Vleggaar FP1, Moons LMG1; T1 CRC Working Group. Endoscopy. 2017.
6. Endoscopic full-thickness resection of superficial colorectal neoplasms using a new over-the-scope clip system: A single-centre study. Andrisani G1, Pizzicannella M2, Martino M2, Rea R2, Pandolfi M2, Taffon C3, Caricato M4, Coppola R4, Crescenzi A3, Costamagna G5, Di Matteo FM2. Dig Liver Dis. 2017.
7. Efficacy and safety of endoscopic resection of large colorectal polyps: a systematic review and meta-analysis. Hassan C, Repici A, Sharma P, et al. Gut 2016.
8. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. Shaheen NJ1, Falk GW2, Iyer PG3, Gerson LB4; American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 2016. 

Dura P. ¹, Siersema P.D. ²

1. MD, PhD, Department of Gastroenterology and Hepatology, Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands
2. MD, PhD, Professor of Endoscopic Gastrointestinal Oncology, Department of Gastroenterology and Hepatology, Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands