Sedierung in der Endoskopie: Besser durch Anästhesisten als durch Gastroenterologen?

Till Wehrmann, Wiesbaden

Gastrointest Endosc 2017; 85: 101-108

This article has an accompanying continuing medical education activity on page e19. Learning Objective: Upon completion of this test, successful learners will be able to: (1) define post-ERCP pancraetitis; (2) discuss the efficacy of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancre-atitis; (3) identify risk of UGI bleeding among ERCP patients given rectal indomethacin.

Backround & Aims

Sedation for GI endoscopy directed by anesthesia professionals (ADS) is used with the intention of improving throughput and patient satisfaction. However, data on its safe-ty are sparse because of the lack of adequately powered, randomized controlled trials comparing it with endoscopist-directed sedation (EDS). This study was intended to determine whether ADS provides a safety advantage when compared with EDS for EGD and colonoscopy.

Methods

This retrospective, nonrandomized, observational cohort study used the Clinical Out-comes Research Initiative National Endoscopic Database, a network of 84 sites in the United States composed of academic, community, health maintenance organization, military, and Veterans Affairs practices. Serious adverse events (SAEs) were defined as any event requiring administration of cardiopulmonary resuscitation, hospital or emer-gency department admission, administration of rescue/reversal medication, emergency surgery, procedure termination because of an adverse event, intraprocedural adverse events requiring intervention, or blood transfusion.

Results

There were 1,388,235 patients in this study that included 880,182 colonoscopy pro-cedures (21% ADS) and 508,053 EGD procedures (23% ADS) between 2002 and 2013. When compared with EDS, the propensityadjusted SAE risk for patients recei-ving ADS was similar for colonoscopy (OR, .93; 95% CI, .82-1.06) but higher for EGD (OR, 1.33; 95% CI, 1.18-1.50). Additionally, with further stratification by American Society of Anesthesiologists (ASA) class, the use of ADS was associated with a higher SAE risk for ASA I/II and ASA III subjects undergoing EGD and showed no difference for either group undergoing colonoscopy. The sample size was not sufficient to make a conclusion regarding ASA IV/V patients.

Conclusions

Within the confines of the SAE definitions used, use of anesthesia professionals does not appear to bring a safety benefit to patients receiving colonoscopy and is associated with an increased SAE risk for ASA I, II, and III patients undergoing EGD. (Gastrointest Endosc 2017;85:101-8.)

Was Sie über diese Arbeiten wissen sollten

In den Deutsch-sprachigen Ländern (wie auch in Skandinavien) erfolgten die Mehrzahl der (zumeist diagnostischen) Endoskopien, in den sechziger und siebziger Jahren des vergangen Jahrhunderts, unsediert. Auch die ersten Gehversuche der ERCP in Deutschland erfolgten oft unsediert, an Heldenhaften Patienten. Mitte der siebziger Jahre wurde dann die Sedierung mit Benzodiazepinen (plus ggf. Opiaten) zumindest bei der therapeutischen Endoskopie Standard. Wer selbst seine ersten ERCP-Versuche mit diesem Regime durchgeführt hat, kann sich erinnern, welch (retrospektiv) unsäglichen Zustände sich aus der Kombination eines unerfahrenen ERCP´isten und diesem Sedierungsregime ergeben haben! Vom inneren Antrieb beseelt, immer mehr ERCP´s, auch erfolgreich, selbst durchzuführen (und nicht den Oberarzt rufen zu müssen, weil die Endoskopie-Schwester befand, der Patient hätte nun genug…) kam mir die Einführung der Propofol-Sedierung an einigen, wenigen Institutionen in Deutschland gerade recht. Der Patient hat nicht mehr so gelitten (höchstens hinterher an der Pankreatitis) und dadurch, dass kein ganz schneller Abschluss der ERCP mehr erforderlich war, stieg die Erfolgskurve. Die Einführung der Propofol-Sedierung war die Grundlage, ohne die die Entwicklung hoch-invasiver Methoden, wie die transgastralen Pankreasinterventionen Ende der neunziger Jahre, sich niemals hätten entwickeln können. Die Anästhesie blieb damals außen vor (sie hatte von einigen wenigen Institutionen in Deutschland abgesehen – z.B. Univ. Mannheim – keine „Tradition“ in der gastroenterologischen Endoskopie) und hob einzig mahnend den Finger, dass Propofol ein Narkosemittel sei und daher (wie in den damaligen Fachinformationen beschrieben) nur für Anästhesisten reserviert sei. Dies Argument überzeugte aber nicht wirklich, ging doch schon damals ein ganz substantieller Propofol-Verbrauch in Deutschland durch internistische Hände, auf Grund der Propofol-Dauersedierung der Patienten auf den internistischen Intensivstationen. Es war daher nicht ganz so schwierig ein BGH-Musterurteil 1996 zu erwirken, welches die Anwendung von Propofol durch den Internisten gestattete, dies was der Durchbruch, obwohl nicht alle Endoskopiker hiervon schon damals überzeugt waren (s. Kommentare der damaligen Endo-Updates).

Andere Länder, andere Sitten: Im anglo-amerikanischen Sprachraum war die Durchführung selbst einer unsedierten Gastroskopie schon in den siebziger Jahren eine Rarität. Eine Prämedikation, oft als individueller „Cocktail“, mit allen möglichen Sedativa und Analgetika, war der Standard. Auch hier war die Anästhesie – zumindest in der großen Mehrzahl der US-Bundestaaten, in Kanada und UK – außen vor. Der Einzug von Propofol in Anästhesie (Aufgabe der „Gas-Narkose“, hin zur total intravenösen Anästhesie) und Intensivstationen (Dauersedierung beatmeter Patienten) ging jedoch zeitlich zögerlicher von statten wie in Europa und das Interesse amerikanischer Gastroenterologen an Propofol wurde erst durch die ersten, randomisierten Studien aus Europa geweckt (1, 2). Da aber gerade die interventionelle Endoskopie in USA top dotiert war und Sedierungsleistungen – z.B. im Gegensatz zur deutschen Situation – auch abrechenbar waren, war der Widerstand der amerikanischen Anästhesie von Anfang an (3), enorm. Dies gipfelte 2010 in einer politischen Entscheidung der Kostenträger, dass sie die Erbringung der Propofol-Sedierung durch Gastroenterologen nicht mehr honorieren, wodurch die allergrößte Mehrzahl der Endoskopiker gezwungen wurde, entweder keine Propofol-basierte Sedierung mehr anzubieten oder auf den Anästhesie-Service zurückzugreifen. In unserem Nachbarland Frankreich hingegen verlief die Entwicklung ganz anders. Unsedierte Endoskopien waren auch schon in den siebziger Jahren hier in der Minderzahl, die Sedierung erfolgte aber in den Kliniken stets durch den Anästhesisten, welcher die Einführung der, zunehmend interventionellen, Endoskopie durch Propofol-gestützte Vollnarkosen begleitete. Auch in anderen europäischen Ländern, in denen die Sedierung ein Entgeltfähiges Subjekt darstellte, formierte sich anästhesiologischer Widerstand, welcher 2011 im Rückzug dieser Fachgesellschaften (4) von einer, ein Jahr zuvor gemeinschaftlich entwickelten ESGE-Leitlinie (5), gipfelte.

Durch die rasch sich verbreitende Propofol-Sedierung in der bundesdeutschen Endoskopie ab dem Jahr 2000 wurden nun auch diagnostische Endoskopien in der Mehrzahl, auch im ambulanten Bereich, mittels Propofol durchgeführt (6). Dies führte – wie jede Neueinführung einer Methode – zu etwas erhöhten Komplikationen, die im Fall einer gerichtlichen Auseinandersetzung aber exklusiv von Anästhesisten beurteilt/begutachtet wurden. Daher entschloss sich der DGVS-Vorstand 2006 eine gemeinsame Leitlinie mit der deutschen Anästhesie zu dieser Thematik zu beauftragen (7). Diese gemeinschaftliche Leitlinie führte zu einer etwas besseren „Waffengleichheit“ vor Gericht, auch wenn die hier zum Teil von der Anästhesie gesetzten Standards von vielen Gastroenterologen nicht gerade begeistert aufgenommen wurden. Allerdings ist die Zahl gerichtlicher Verfahren wegen Komplikationen der Sedierung – obwohl inzwischen fast bei 95% d.F. eine Sedierung durchgeführt wird (8) – seit 2008 rückläufig.

Für Anästhesisten stellte die Durchführung einer Sedierung im Rahmen endoskopischer Eingriffe nahezu weltweit ein unvertrautes Terrain dar, das nicht von großer Attraktivität – auch für die eigene Karriere – begleitet war. In Ländern, in denen die Hauptlast der Endoskopien von Anästhesisten getragen werden musste (z.B. Frankreich), wurden therapeutische Endoskopien daher in TIVA-Narkose durchgeführt, da eine tiefe Sedierung in Spontanatmung hier für den Anästhesisten unpraktisch und gefährlich erschien (trotz vieler aber nur gastroenterologisch publizierter Studien die das Gegenteil belegten). Letztlich führte dies dazu, dass das wissenschaftliche Interesse der Anästhesie weltweit, an diesem Setting, sehr limitiert blieb. Dies erwies sich jedoch in Deutschland als ein glücklicher Umstand, der dazu führte, dass die erste gemeinsame Leitlinie (7) auf Grund der wesentlich umfangreicheren Publikationen von Gastroenterologen wie von Anästhesisten in schwerpunktmäßig gastroenterologischer Hand blieb. Es existierten selbst bis Ende 2013 nur wenige anästhesiologische Fallserien zur Sedierung oder Anästhesie bei endoskopischen Patienten, die nur wenige Zehntausend Patienten inkludierten, im Vergleich zu gastroenterologischen Serien, an weit mehr als 1 Million Fälle (9).

Die vorliegende Studie von John Vargo et al. (10) führt eine retrospektive Datenanalyse an Hand des US-amerikanischen Registers der „Clinical Outcomes Research Initiative (CORI) National Endoscopic Database“ durch, welches von 2002 und 2013 geführt wurde. Hierin waren die Daten von 880.182 Koloskopien und 508.053 Gastroskopien hinterlegt, welche an universitären und nicht-universitären Klinken, wie aber auch ambulatorischen Einrichtungen, durchgeführt wurden. Die Daten wurden separiert nach der Durchführung der Sedierung durch das Endoskopie-Team (in knapp 78 % d.F.) und durch eine Anästhesie-Team (ca. 22% d.F.). Für die statistische Analyse wurde eine von Rubin 1983 entwickeltes statistisches Model, die sogenannte „Propensity Score“- Analyse verwendet, welche die Verzerrung von retrospektiv gewonnen Ergebnissen durch Einflüsse von Ko-Variablen (Bias) vermindern soll und somit im Nachgang eine Quasi-Randomisierung (bei umfangreichen Datenmassen) erlauben soll. Das Ergebnis der beiden Sedierungsstrategien (Endoskopie- vs. Anaesthesie- geführte Sedierung) wurde an Hand des Auftretens unerwünschter Ereignisse (UE) bewertet. Als solche galten Wiederbelegungsmaßnahmen, Aufnahme in Notfall- oder Intensivmedizinische Einrichtung, Notfall-OP, vorzeitige Beendigung der Prozedur, eine Maskenbeatmung, eine medikamentöse Einflussnahme auf die Sedierungstiefe oder die Gabe von Bluttransfusionen. Hierbei handelte es sich somit nicht nur um Sedierungs-assoziierte Probleme sondern auch um typische endoskopische Folgen (Blutung, Perforation etc.). Zudem werden somit sehr schwer wiegende Ereignisse (wie Reanimation etc.) gleich gewertet wie vergleichsweise minimale Probleme (Gabe von Benzodiazepin- bzw. Opiat-Antagonisten, kurze Maskenbeatmung).

Die Zahl von UE´s war bei Anaesthesie-geführter Sedierung bei Gastroskopien mit 0.39 % höher wie bei der Endoskopiker-geführten-Sedierung mit 0.32 %. Hingegen waren die Anzahl der UE´s bei der Koloskopie in der Anästhesie-Gruppe geringer (0.20 %) wie in der Endoskopie-Gruppe (0.28 %). Die Gesamt-Mortalität (n=10) lag bei 1: 138.824 und war in den beiden Sedierungsregimen, sowohl für die Gastroskopie wie auch für die Koloskopie, gleich. Insgesamt waren von den 10 Todesfällen 6 Todesfälle als potentiell Sedierungs-assozziiert einzustufen, davon traten 5 in der Gastroskopie und 1 Todesfall in der Koloskopie-Gruppe auf.
Bei der traditionellen multi-variaten Analyse war die ASA-Klasse IV/V vs. ASA I-III der signifikanteste Risikofaktor für das Auftreten von UE´s (Odds-Ratio [OR] um 5.85 bei der Koloskopie bzw. 7,0 bei der Gastroskopie). Hingegen fand sich nur eine moderate Steigerung des Risikos bei Anästhesie-geführter Sedierung vs. der Endoskopiker-geführten Sedierung bei der Gastroskopie (OR 1,34) und nur minimal bei der Koloskopie (OR 1,18). In der Propensity-Score-Analyse war das Risiko für die Anästhesie-geführte Sedierung bei der Gastroskopie signifikant erhöht(OR 1,33, Streubreite 1,18-1,5) während bei der Koloskopie gleich (OR 0,93, Streubreite 0,82-1,06). Die Ursache für das erhöhte Risiko in der Anästhesie-Gruppe bei der Gastroskopie lag vor allem an einer deutlich erhöhten Notwendigkeit für ein Antemwegsmanagment von 0,14% gegenüber nur 0.02% bei der Endoskopiker-geführten Sedierungsgruppe.

Somit zeigt die Studie auf jeden Fall klar, dass eine durch Anästhesisten-geführte Sedierung bei einfachen endoskopischen Prozeduren zumindest nicht sicherer ist wie eine Sedierung durch Gastroenterologen und das bei vermutlich deutlich erhöhtem Ressourcen-Aufwand. Ist somit alles klar?

Aus deutscher Sicht leider: Nein, nicht vollständig. Aus unserer Perspektive vergleicht die Studie „Äpfel mit Birnen“. Bei der Endoskopiker-geführten Sedierung wurde kaum eine Propofol-basierte Sedierung verwendet (2,7 % d.F.), während die Sedierungsregime in der Anästhesie-geführten Gruppe gar nicht angegeben werden. Zudem wurde nicht erfasst, wie die Sedierungsteams zusammengesetzt waren (Sedierung durch Nicht-Anästhesie-Pflegekraft, durch endoskopierenden Arzt, durch zweiten gastroenterologischen Arzt, durch Anästhesisten mit/ohne Pflegekraft, nur durch Anästhesie-Pflegekraft etc.). Die Studie reflektiert somit vermutlich im Wesentlichen die gegenwärtige Situation in den USA: Propofol-Gabe durch Anästhesie vs. Benzodiazepin mit/ohne Opiat durch Gestroenterologen. Da zudem sämtliche UE´s gleich „schwer“ gewertet wurden, wundert es nicht, das in der Gastroenterologen-Gruppe die UE´s von medikamentöser Antagonisierung dominiert werden, hingegen in der Anästhesie-Gruppe vom Atemwegsmanagment, zwei Ereignisse, die aber nicht unbedingt klinisch als gleich schwerwiegend zu beurteilen sind.

Eine weitere Studie aus den USA (11) basierend auf einem Abrechnungsdatensatz von > 3 Millionen Koloskopie-Prozeduren zeigt ebenfalls eine erhöhte Komplikationsdichte (hier aber weniger Sedirungs-assoziiert, als durch häufigere Perforationen oder Nachblutungen) bei Einsatz/Abrechnung eines Anästhesie-Service, was zumindest den Ergebnissen von Vargo et al. (10) nicht widerspricht. Zudem belegt auch eine kleinere, aber prospektiv-randomisierte Studie aus Portugal (12), das zumindest eine Nicht-Unterlegenheit bezüglich der Sicherheit auch der Propofol-Sedierung durch den Gastroenterologen vs. dem Anästhesisten bei der Koloskopie besteht.

Im obigen Kontext ist eine simultan vom Erstautor der hier referierten Arbeit im American Journal of Gastroenterology publizierte Studie zu sehen (13), welche auf dem eigenen Patientengut seiner Klinik beruht. Hier wurden von 2010-2013 1.176 durchgeführte ERCP´s und EUS-Untersuchungen entweder mit Benzodazepinen/Opiaten durch den Gastroenterologen sediert (60 % d.F.) oder mittels Propofol durch den Anästhesisten (40 % d.F.). Hier wurde in einer retrospektiven Analyse, bei gleicher Komplikationsdichte, ein vorzeitiger Abbruch der Untersuchung in 13% bei den Gastroenterologen und bei 9 % bei der Anästhesie-Gruppe dokumentiert. In der auch hier eingesetzten „Propensity-Score-Analyse“ konnten je 417 Fälle gematcht werden, wobei sich klar zeigte, das die Sedierungsprobleme in der Gastroenterologen-geführten Gruppe signifikant vermehrt zum Abbruch führten (OR 8,9,) wie ein Abbruch auf Grund endoskopisch-technischer Probleme (OR 1,2). Hat dies etwas mit Anästhesisten und Gastroenterolgen zu tun? Vermutlich nicht, eine Steigerung der Effizienz therapeutischer Endoskopien (insbesondere der ERCP) durch Propofol-Sedierung vs. Benzodiazepin/Opiat-Sedierung ist in der Literatur gut belegt (1, 2, 7).

Fazit – was bringen uns diese Daten?

Die Mortalität sedierter Gastroskopien und Koloskopien liegt bei ASA I-III Patienten ca. 1:100.00 – 1:150.000, dies belegen inzwischen neben dieser Register-Studie zahlreiche weitere deutsche und internationale Registerdaten (diese Angabe kann für die Patienten-Aufklärung verwendet werden). Sedierungskomplikationen stellen die Mehrzahl der Ursachen für die Akut-Mortalität dar (daher kann auch eine unsedierte Endoskopie durchaus erwogen werden). Die generelle Komplikationsrate ist unabhängig davon, ob Propofol oder andere Medikamente verabfolgt werden. Der Einsatz eines, wie auch immer gearteten, Anästhesie-Service bringt in diesem Setting keinen Sicherheits-Vorteil, er mag sogar (abgesehen von eventuellen ökonomischen Erwägungen) an Hand der aktuellen Studien mit Nachteilen für die Patientensicherheit behaftet sein (auch wenn hier – s. oben – die Plausibilität der Daten schwach ist).

Für die interventionelle Endoskopie bei ASA I-III-Patienten unter Propofol-Sedierung liegen größere Datenmengen nur für die Gastroenterologen-geführte Sedierung vor, die wenigen Daten für die Anästhesie zeigen vergleichbare Ergebnisse. Ob der Einsatz der Anästhesie hier Vorteilhaft ist, kann derzeit nicht beantwortet werden. Bleiben Patienten ASA ≥ III, solche mit Atemwegsrisiken oder Patienten, die langwierigen hoch-interventionellen Prozeduren unterzogen werden, wo an Hand der aktuellen deutschen Leitlinie (9), der Einsatz der Anästhesie erwogen werden soll. Auch hier liegen keinerlei valide Daten vor.

Ich selbst würde jedem Fall die/der gut ausgebildete, apparativ und personell gut begleitete und hoch-motivierte sedierende Ärztin/Arzt bevorzugen, gänzlich unabhängig von der jeweiligen Profession.

Literatur

1. Wehrmann T, Kokabpick S, Lembcke B, et al. Efficacy and safety of intravenous propofol sedation during routine ERCP: a prospective, controlled study. Gastrointest Endosc 1999; 49: 677-683
2. Jung M, Hoffmann C, Kiesslich, R et al. Improved sedation in diagnostic and therapeutic ERCP: propofol is an alternative to midazolam. Endoscopy 2000; 32: 233-238
3. Graber RC. Propofol in the endoscopy suite: an anesthesiologist´s perspective. Gastrointest Endosc 1999; 49: 803-806
4. Periel A. Non-anaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: a consensus statement of 21 European Societies of Anaesthesia. Eur J Anaesthsiol 2011; 28: 580-584
5. Dumenoceau JM, Riphaus A, Apricio JR, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anaesthesiology Guideline: Non-anaesthesiologist administration of propofol for GI-endoscopy. Endoscopy 2010; 42: 960 – 974
6. Riphaus A, Rabofski M, Wehrmann T. Endoscopic sedation and monitoring practice in Germany: Results from the first nationwide survey. Z Gastroenterol 2010; 48 :392-397
7. Riphaus A, Wehrmann T, Weber B et al. S3-Guidelines – Sedation for Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 2009; 41: 787-815
8. Riphaus A, Geist F, Wehrmann T, et al.: Endoscopic sedation an monitoring practice in Germany: Re-evaluation from the first nation-wide survey 3 years after the implementation of an evidence and consent based national guideline. Z Gastroenterol 2013; 51: 1082 -1088
9. Riphaus A, Wehrmann T, Hausmann J et al. Update S3-guideline: „sedation for gastrointestinal endoscopy“ 2014 (AWMF-register-no. 021/014). Z Gastroenterol 2016; 54: 58-95
10. Vargo JJ, Niklewski PJ, Williams JL, et al. Patient safety during sedation by anaesthesia professionals during routine upper endoscopy and colonoscopy: an analysis of 1,38 million procedures. Gastrointest Endosc 2017; 85: 101-108
11. Wernli KJ, Brenner AT, Rutter CM et al.. Risks associated with anesthesia services during colonoscopy. Gastroenterology 2016; 150: 888-894
12. Ferreira AO, Torres J, Barias E et al. Non-anesthesiologist administered propofol sedation for colonoscopy is safe in low-risk patients: results of a non-inferiority randomized, controlled trial. Endoscopy 2016; 48: 747-753
13. Buxbaum J, Roth N, Motanedi N al. Anesthesist-directed sedation favors success of advanced endoscopic procedures. Am J Gastroenterol 2017; 112: 290-296