EC-Image-Challenge-7774

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CIRS
Dies ist ein Beitrag des Meldeportals „CIRS – Endoskopie der DGVS“. Zugang zum Portal und zu weiteren Informationen ist unter folgendem Link möglich: http://www.dgvs-cirs.de/
Dort können auch eigene Fälle anonym eingestellt und durch ein Expertengremium bewertet werden.

Frage:

Was ist passiert?
Ein Patient mit einer klassischen Choledocholithiasis und Koliken erhält eine ERCP zur Steinentfernung. Patient ist im relativ guten Allgemeinzustand, jedoch bei bestehender Immunsuppression i.R. von Nebenerkrankungen.
Da die Intubation der Papille nicht gelingt, erfolgt der Nadelmesservorschnitt. Weiterhin keine Intubation möglich. Am nächsten Tag ERCP durch erfahrenen Kollegen. Nadelmesservorschnitt wird erweitert. Keine Intubation möglich. Verschlechterung des AZ. Zunehmende abdominelle Symptomatik. In der Schnittbildgebung V.a. Perforation des Gallengangs.
Eine anschließende PTCD ist erfolgreich. Die Umwandlung in einen normalen Gallengangsstent gelingt. Weitere Verschlechterung des Patienten und Abszedierung im Retroperitonealraum. Einlage von mehreren Spüldrainagen. Durch die Vorerkrankung und Pleuraergüsse wird der Patient Intubationspflichtig. Weiterhin schwieriger Verlauf im Bereich der retroperitonealen Abszedierung. Operative Sanierung mit Einlage eines großlumigen Katheters. Nur langsame Verbesserung, auch aufgrund der respiratorischen Situation.

Vorschläge zur Verbesserung der/des Meldenden:
Möglicherweise zu frühe RE-ERC nach Nadelmesservorschnitt. Erster Kollege hatte keinen erfahrenen Kollegen im Hintergrund den er hätte hinzuziehen können. Die Immunsuppression wurde unterschätzt. Eine breite Antibiose wäre bereits im Initialstadium wünschenswert gewesen.


Feedback des CIRS – Teams:

Feedback des CIRS – Teams:

Die erste Intervention wäre wahrscheinlich besser bereits vor dem Versuch einer Nadelmesserpapillotomie zu beenden gewesen, weil zu dem Zeitpunkt kein hierin Erfahrener als back-up zur Verfügung stand. Eine Nadelmesserpapillotomie bei bereits frustran vorgeschnittener Papille ist auch für den Erfahrenen schwieriger.

Eine Pause von 2 Tagen zwischen den Interventionen hätte durch weiteres Abschwellen die Aussichten der Reintervention möglicherweise verbessert.

Eine primäre Antibiotikaprophylaxe bei Immunsupression ohne Neutropenie wird in der Leitlinie „Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie“ nicht empfohlen. Eine erfolgreiche Nadelmesserpapillotomie ist ebenfalls keine Indikation zu einer prophylaktischen Gabe. Bei wiederholten Intervention bei ERCP – wie in diesem Fall – ist eine Antibiotikaprophylaxe als Einzelfallentscheidung aufgrund der Immunsuppression sinnvoll.

Bei V.a. Perforation bei ERCP sollte umgehend ein CT erfolgen. Bei Bestätigung ist eine antibiotische Therapie einzuleiten.

Lit.: Denzer U et al. S2k-Leitlinie Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie; Z Gastroenterol 2015; 53: E1–E227

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