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Bild zur Image Challenge CIRS

Dies ist ein Beitrag des Meldeportals „CIRS – Endoskopie der DGVS“.
Zugang zum Portal und zu weiteren Informationen ist unter folgendem Link möglich:
http://www.dgvs-cirs.de/
Dort können auch eigene Fälle anonym eingestellt und durch ein Expertengremium bewertet werden.

Frage:

Im Krankenhaus erfolgte eine Koloskopie mit Polypektomie im Colon ascendens. Als Nebenerkrankung war eine chronisch lymphatische Leukämie unter Therapie mit Dasatinib bekannt. Postinterventionell (ca. 3 Stunden später) kam es zu einem Hb-Abfall von 11 g/dl auf 9 g/dl. Der Patient war zu dem Zeitpunkt kreislaufstabil und hatte keine Schmerzen, in der digital rektalen Untersuchung zeigte sich kein Blut und ein weiches Abdomen. Die nächste Kontrolle erfolgte weitere 3 Stunden später. In der Zwischenzeit war der Patient auf dem Gang zu Toilette präkollaptisch, hypotensiv und tachykard und der Hb-Wert auf 8,0 g/dl gefallen.

Weiterhin war kein Blut in der Ampulle, das Abdomen jedoch druckdolent. Es erfolgte eine Verlegung auf die Intensivstation zur Kreislaufstabilisierung (Volumen, Katecholamine, Erythrozytenkonzentrat-Gabe). Hier erfolgte eine Koloskopie. Hierbei zeigte sich keine relevante Nachblutung im Kolon, jedoch fiel beim Schienen der Assistenten plötzlich ein bretthartes Abdomen auf. In der Sonographie zeigte sich freie Flüssigkeit im Abdomen, sodass unmittelbar die Chirurgen dazugerufen wurden. Es erfolgte eine notfallmäßige Laparotomie, in der sich eine Milzruptur zeigte.

Was ist passiert?

Feedback des CIRS – Teams:

Falsche Fährte – Milzruptur nach Endoskopie

Was ist passiert?

Feedback des CIRS – Teams:

Ein interessanter Fall, der ein gewisses „Scheuklappenphänomen“ verdeutlicht, welches in der Dienstsituation verstärkt werden kann.

Bei einem kreislaufwirksamen Hb-Abfall nach Polypektomie erscheint die Nachblutung zunächst naheliegender zu sein. Hierbei wäre dennoch aufgrund der Menge des Blutes davon auszugehen, dass eine Hämatochezie auftritt.

Bei unklarem Hb-Abfall nach Koloskopie sollte daher stets eine orientierende Sonographie mit der Frage nach freier Flüssigkeit und Milzverletzung erfolgen. Wenn der Patient – wie in diesem Fall – bereits Schmerzen angegeben hatte, wäre dies umso wichtiger gewesen, da eine Nachblutung i.d.R. keine Schmerzen verursacht.

Erschwerend kam bei diesem Patienten möglicherweise hinzu, dass bei bekannter chronisch lymphatischer Leukämie eine Splenomegalie vorgelegen haben könnte, welche das Risiko einer Milzruptur erhöhen kann.

Eine Verletzung der Milz ist eine seltene, aber typische Komplikation einer Koloskopie. Nach Literaturangaben beträgt das Risiko einer Milzverletzung während einer Koloskopie 1-21 Fälle/100.000 Koloskopien/Jahr (1,2).

Ausgeprägte Torquierung und Schlaufenbildung des Darmes und die dadurch notwendigen Begradigungs- und Schienungsmanöver während der Untersuchung sowie Verwachsungen zwischen Milz und Kolon sind als Risikofaktoren für eine Milzverletzung beschrieben (2-6). Eine Milzverletzung kann jedoch auch bei unkomplizierter Untersuchung auftreten und manifestiert sich manchmal erst Tage nach der Endoskopie.

Bei jedem Milztrauma ist zu prüfen, ob ein Milz-erhaltendes Management möglich ist. Die aktuelle S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten – Behandlung“ empfiehlt ein konservatives Vorgehen unter intensivmedizinischer Überwachung, wenn der Patient hämodynamisch stabil ist und auf Volumensubstitution positiv reagiert. Außerdem muss CT-graphisch eine zusätzliche intraabdominelle Verletzung ausgeschlossen werden. (7)

Im Rahmen des präendoskopischen Aufklärungsgespräches muss über das Risiko einer Milzverletzung informiert und dies schriftlich dokumentiert werden. Zur Aufklärung gehört die Information über das Verhalten bei Symptomen (Kontaktaufnahme/Wiedervorstellung in der Praxis/Krankenhaus).

Klassifikation der Milzverletzung in 5 Typen nach AAST/Moore, modifiziert:

Typ I Subkapsuläres Hämatom / Kapselriss i.d.R. konservative Therapie
Typ II Verletzung von Kapsel und Parenchym ohne Verletzung von Segmentarterien i.d.R. milzerhaltende Operation/Geäßintervention
Typ III Verletzung von Kapsel, Parenchym und Segmentarterien i.d.R. milzerhaltende Operation/Gefäßintervention
Typ IV Verletzung von Kapsel, Parenchym und Segment- oder Hilusgefäßen, Abriss des Gefäßstiels i.d.R. Splenektomie
Typ V Ausriss des Organs im Milzhilus mit Devaskularisation (Unterbrechung der Gefäßversorgung) i.d.R. Splenektomie

Literatur

  1. Kamath AS, Iqbal CW, Sarr MG, Cullinane DC, Zietlow SP, Farley DR, Sawyer MD. Colonoscopic splenic injuries: incidence and management. J Gastrointest Surg. 2009;13:2136–2140.
  2. Singla S, Keller D, Thirunavukarasu P, Tamandl D, Gupta S, Gaughan J, Dempsey D. Splenic injury during colonoscopy–a complication that warrants urgent attention. J Gastrointest Surg. 2012;16:1225–1234.
  3. Singla S, Keller D, Thirunavukarasu P, Tamandl D, Gupta S, Gaughan J, Dempsey D. Splenic injury during colonoscopy–a complication that warrants urgent attention. J Gastrointest Surg. 2012;16:1225–1234.
  4. Ha JF, Minchin D. Splenic injury in colonoscopy: a review. Int J Surg. 2009;7:424–427.
  5. Wherry DC, Zehner H. Colonoscopy-fiberoptic endoscopic approach to the colon and polypectomy. Med Ann Dist Columbia. 1974;43:189–192.
  6. Rex DK. Colonoscopic splenic injury warrants more attention. Gastrointest Endosc. 2013;77:941–943.
  7. Zandonà C, Turrina S, Pasin N, De Leo D. Medico-legal considerations in a case of splenic injury that occurred during colonoscopy. J Forensic Leg Med. 2012;19:229–233.
  8. S3 Leitlinie Polytrauma/ Schwerverletzten- Behandlung, AWMF Register-Nr.  012/019

 

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