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Transcutanes Spyglass-gesteuertes Rendezvous

Dr. Christian Dietrich, Dr. Erik-Sebastian Fuchs, Prof. Dr. Ralf Jakobs, Dr. Christian Dietrich

Medizinische Klinik C - Klinikum der Stadt Ludwigshafen

Einleitung und Fallbericht:

Die nachhaltige Gallenwegsdrainage bei Cholestase oder Cholangitis ist häufig ein Wendepunkt in der Therapie maligner und infektiöser Erkrankungen mit hepatobiliärer Beteiligung. In diesem Fall war bei einer 76-jährigen Frau mit einem hepatisch metastasierten Pankreaskopfkarzinom ein endoskopisch retrograder Zugang bei bis in den Leberhilus reichender Tumormanifestation unmöglich. Alternative Verfahren stellen die transcutane Drainage (PTCD) oder endosonographisch gesteuerte Drainagetechniken mit jeweiligen Vor- und Nachteilen dar [1] (Diesbezüglich sei hier der Videobeitrag von B. Walter und A. Meining aus Ulm im Endoscopy Campus empfohlen [2]).

Ein transcutaner Ablauf der Galle nach PTCD ist möglich, geht aber mit einem komplikationsbehafteten Verlust von Flüssigkeit und Elektrolyten einher und ist gegenüber Dislokation anfällig. Bei längerfristiger Versorgung ist eine Internalisierung der transcutanen Drainage nach intestinal anzustreben. Dies gelang in diesem Fall auch nach Anwendung verschiedener Katheter als Führung, sowie diverser Drähte nicht. Wir stellen hier in Bildern eine fortgeschrittene Technik mit transcutaner SpyGlass-DS II gesteuerter Gallenwegsdrainage in Rendezvous-Technik mit abschließender Metallstenteinlage vor. In diesem Fall wurde dadurch eine ambulante Chemotherapie-Fähigkeit für die Patientin erzielt. Seit kurzem wurde eine spezielle perkutane SpyGlass-Version vorgestellt. In diesem Fall wurde das reguläre SpyGlass DS II verwendet – mit dem Vorteil gegenüber konventionellen Cholangioskopen, dass ein geringerer biliocutaner Trakt-Durchmesser (12 vs. 14-18 Fr.) erforderlich ist.


Bild 1: Ausgangssituation im Oberbauch-CT (portalvenöse Phase): grün = DHC, blau = Pankreasgang. Pankreaskopfkarzinom (Pfeil) und großes juxtapapilläres Divertikel machen einen endoskopisch retrograden Gallenwegszugang unmöglich. Endosonografisch kein günstiger transduodenaler Zugangsweg.

Bild 2: Transcutanes Cholangiogramm: Dilatiertes Gallenwegssystem mit Gangabbruch des mittleren DHC. Keinerlei Kontrastmittelabfluss über die Stenose ins Duodenum. Eine fluoroskopisch gesteuerte, perkutane Drahtpassage gelingt nicht. Der Trakt wird in zwei Sitzungen zunächst auf 13 Fr. bougiert und vorübergehend mit einer 12 Fr. biliären Drainage (Cook) gesichert.
Bild 3: Transcutan wird das SpyGlass DS-II © bis zur Tumorstenose eingebracht und ein langer Jagwire-Draht (450cm, 0,035inch) unter cholangioskopischer Sicht vorgeschoben. Der Pfeil markiert das im CT beschriebene Divertikel.

Bild 4: Seltener duodenoskopischer Anblick an der Papille: Rendezvous mit dem transcutan eingebrachten SpyGlass©. Mit der Fasszange wird der transcutane Draht oral über den Arbeitskanal des Duodenoskops ausgeleitet. Anschließend wird über den transkutan-transendoskopischen Draht in klassischer Technik der Metallstent über den Arbeitskanal implantiert.
Bild 5: Radiographisches Bild des über das Duodenoskop eingebrachten selbstexpanierenden Metallstents (10x60mm SEMS). Der hier noch einliegende transcutane Angiokatheter kann anschließend entfernt werden. Der transkutane Trakt verschließt sich anschließend rasch.

Literatur:

  1. Duan F, Cui L, Bai Y et al. Comparison of efficacy and complications of endoscopic and percutaneous biliary drainage in malignant obstructive jaundice: a systematic review and meta-analysis. Cancer Imaging. 2017 Oct 16;17(1):27. doi: 10.1186/s40644-017-0129-1.
  2. B. Walter, A.Meining: Endoscopy Campus – Transgastrale Gallenwegsdrainage bei einem metastasierten Gallenblasenkarzinom (endoscopy-campus.com), https://www.endoscopy-campus.com/lehrvideo/transgastrale-gallenwegsdrainage-bei-einem-metastasierten-gallenblasenkarzinom/

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