Neues Weitwinkelkoloskop – viel mehr Adenome?

Thomas Rösch, Hamburg und Ralf Kießlich, Frankfurt

Lancet Oncol. 2014 Mar;15(3):353-60. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70020-8. Epub 2014 Feb 20

Background

Although colonoscopy is the accepted standard for detection of colorectal adenomas and cancers, many adenomas and some cancers are missed. To avoid interval colorectal cancer, the adenoma miss rate of colonoscopy needs to be reduced by improvement of colonoscopy technique and imaging capability. We aimed to compare the adenoma miss rates of full-spectrum endoscopy colonoscopy with those of standard forward-viewing colonoscopy.

Methods

We did an international, multicentre, randomised trial at three sites in Israel, one site in the Netherlands, and two sites in the USA between Feb 1, 2012, and March 31, 2013. Patients aged 18–70 years referred for colorectal cancer screening, polyp surveillance, or diagnostic assessment underwent same-day, back-to-back tandem colonoscopy with standard forward-viewing colonoscope and the full-spectrum endoscopy colonoscope. The patients were randomly assigned (1:1), via computer-generated randomisation with block size of 20, to which procedure was done first. The endoscopist was masked to group allocation until immediately before the start of colonoscopy examinations; patients were not masked. The primary endpoint was adenoma miss rates. We did per-protocol analyses. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT01549535.

Findings

197 participants were enrolled. 185 participants were included in the per-protocol analyses: 88 (48%) were randomly assigned to receive standard forward-viewing colonoscopy fi rst, and 97 (52%) to receive full-spectrum endoscopy colonoscopy fi rst. By per-lesion analysis, the adenoma miss rate was signifi cantly lower in patients in the full-spectrum endoscopy group than in those in the standard forward-viewing procedure group: fi ve (7%) of 67 vs 20 (41%) of 49 adenomas were missed (p<0·0001). Standard forward-viewing colonoscopy missed 20 adenomas in 15 patients; of those, three (15%) were advanced adenomas. Full-spectrum endoscopy missed five adenomas in fi ve patients in whom an adenoma had already been detected with first-pass standard forwardviewing
colonoscopy; none of these missed adenomas were advanced. One patient was admitted to hospital for colitis detected at colonoscopy, whereas fi ve minor adverse events were reported including vomiting, diarrhoea, cystitis, gastroenteritis, and bleeding.

Interpretation

Full-spectrum endoscopy represents a technology advancement for colonoscopy and could improve the efficacy of colorectal cancer screening and surveillance.

Was Sie hierzu wissen müssen

Die Koloskopie gilt als der Goldstandard für die Polypendetektion, die Rate übersehener Polypen liegt aber immer noch zwischen 15 und 30% ^(1,2). Dabei ist die Adenomdetektionsrate (ADR) der wichtigste Qualitätsparameter der (Vorsorge)Koloskopie ^(3-7), da gezeigt werden konnte, daß die Adenomdetektionsrate mit der Rate an Intervallkarzinomen korreliert ^(5,8). Dies wurde auch in den neuen EU-Richtlinien zur Qualitätssicherung der kolorektalen Vorsorgeuntersuchungen festgelegt ⁽⁷⁾.

Mehrere Studien der letzten Jahre haben sich mit Endoskopietechniken zur Erhöhung der ADR beschäftigt, meist ohne großen Erfolg, was verschiedene Bildgebungstechniken wie narrow-band-imaging (NBI) (9,10) oder adäquate Techniken anderen Firmen ⁽¹¹⁾ wie auch HD-Technologie ^(11,12) oder ältere Weitwinkel-Koloskope (bis 170°) ^(13-16) betrifft.

Ein neues Weitwinkel-Koloskop bringt nun einen Blickwinkel von 330° zumindest in einer Ebene, was nahezu einer Verdopplung gegenüber bisherigen Endoskopen gleichkommt. Die Studie ⁽¹⁷⁾ wurde in 6 Zentren in Israel (n=39; Holland (n=1) und USA (n=2) durchgeführt, obwohl in der Autorenliste mehr Institutionen genannt wurden. Hauptzielparameter war die Rate übersehener Adenome (miss rate) in einem Tandem-Design, wo in der zweiten Untersuchung die bei ersten Koloskopie übersehenen Adenome als Hauptzielparameter der Studie verwendet wurden. Als Standardinstrumente wurden Geräte der Firma Olympus (160 und 180-Serie, Winkel meist 140°, nur bei den normalkalibrigen Koloskopen der 180er Serie 170°) und Pentax (Gerätegeneration nicht genannt, sondern nur der Prozessor EPKi, verfügbar ab 2012, Winkel 140°).

Die Resultate zeigen anhand von 185 Patienten eine deutlich reduzierte miss rate 7% vs 41% für das neue Weitwinkel-Koloskop.
Im Einzelnen sahen die Zahlen so aus:

• * rohe Rate (nicht adjustiert)
• ** konventionell/FUSE 29/20 Adenome, FUSE-konventionell 62/5 Adenome
• § signifikanter Unterschied

Einschränkungen der Studie sind eine limitierte Patientenanzahl und ungleiche Gruppen (88 vs. 97); gerade in der Standardgruppe wurden 4 Patienten, die die Einschlußkriterien nicht erfüllten, nachträglich ausgeschlossen. Auch waren 5 Zentren mit einer nicht genannten Zahl von Endoskopikern über einen Zeitraum von 14 Monaten beteiligt, die Einschlußrate lag also bei etwa 3 Patienten pro Zentrum und Monat, was bei dem Aufwand einer Tandemstudie mit Doppeluntersuchungen nicht überrascht. Insgesamt lag die Zahl der gefundenen Adenome in der Gruppe mit FUSE als erste Untersuchung um 35% höher (67 vs. 49), was aber bei der Fallzahl nicht signifikant war. Die Adenomrate in der Vergleichsgruppe lag bei der Erstuntersuchung (29 Adenome bei 25 Patienten ergibt eine Adenomrate pro Patient von 28%) in einem ähnlichen Bereich wie im deutschen ZI-Register. Eine Bestätigungsuntersuchung mit mehr Patienten und homogenem Patientenkollektiv (z.B. nur Vorsorge) wäre trotzdem wünschenswert. Insgesamt gelten Tandem-Studien zwar intellektuell als hochwertiger ⁽¹⁷⁾, doch sind sie nicht nur aufwendiger, sondern auch artifizieller, da in der klinischen Praxis natürlich nur einmal koloskopiert wird. Allerdings benötigen einarmige Studien höhere Fallzahlen. Solche Studien haben, wie erwähnt, bislang keinen Vorteil für Weitwinkel-Koloskope herkömmlicher Machart gezeigt ^(13-16) wobei hier der Unterschied nicht so gravierend war (170 vs. 140°) wie bei den neuen Weitwinkel-Koloskopen. Zudem scheint in der vorliegenden Studie die Vergleichsgruppe vorwiegend mit Koloskopen mit einem 140° Winkel untersucht worden zu sein. Insgesamt kann man aber sagen, daß Weitwinkel-Koloskope (es gibt auch Prototypen anderen Firmen) Potential haben.

Literatur

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3. Bretagne JF, Ponchon T. Do we need to embrace adenoma detection rate as the main quality control parameter during colonoscopy? Endoscopy. 2008;40:523-8. Epub 2008 May 8
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